重癥藥疹23例臨床分析

摘要：

通過重癥藥疹23例臨床的分析，探討患者的基本臨床特征、致敏藥物、藥疹類型。對莆田學院附屬醫院2007-2013年收治的23例患者進行臨床資料和回顧性分析，對發病類型和致敏藥物進行分組，對實驗室檢測的結果進行分析，總結不同發病類型和致敏藥物的臨床醫療效果，并對重癥藥疹的特點和治療注意事項進行分析和總結。

關鍵詞：重癥藥疹；抗生素；別嘌呤醇；致敏藥物

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0179-01

重癥藥疹作為常見的皮膚科疾病，是指剝脫性皮炎型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹、重癥多形紅斑型藥疹^[1]。常見的重癥藥疹主要有剝脫性皮炎型（exfoliative dermatitis，ED）、中毒性表皮壞死松解型（toxic epidermal necrolysis，TEN）、重癥多形紅斑型（eryhtema multiforme major，EMM）和藥物超敏綜合征（drug hypersensitivity syndrome，DHS）。主要特點表現為發病急驟，皮膚損壞范圍廣，全身上下呈中毒癥狀，病情進展迅速，伴有發黏膜^[2]，體內心、肝、腎等多種內臟器官受累并受損，容易出現多種并發癥狀，如果治療不當或者誤診的話可能導致死亡^[3]。現將我院2007～2013年中收治的23例重癥藥疹患者的臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

23例患者均為2007～2013年在我院住院的明確診斷為重癥藥疹的患者。重癥藥疹的診斷依據和分型標準根據文獻^[1]，23例患者中男性15例，女性8例，發病年齡在21～70歲，平均年齡49.68歲。

1.2 研究方法：

回顧性分析病案資料，記錄患者的詳細病情，包括姓名、性別、年齡、體重、藥物不良反應、致敏藥物、肝功能（主要查看轉氨酶）、血常規（主要查看白細胞及中性粒細胞）、腎功能（主要查看尿素酸和肌酐）^[3]、潛伏期、藥疹類型、臨床癥狀、皮膚損傷控制時間、實驗室檢查、治療情況及其轉歸，及時整理資料并對病例相關指標進行總結分析。

1.3 判斷療效標準：

根據患者的發病類型及致敏藥物進行分組，總結不同發病類型和致敏藥物在入院治療兩個星期后的臨床治療效果。如果重癥藥疹的治療沒有效果的話則表現為：癥狀沒有改善或者加重病情、皮膚損傷、內臟受損、生化指標異常等。如果病情好轉則表現為：皮膚損傷明顯消退，消退在60%以上，生化指標檢查仍有異常、仍然有發癥狀、沒有全身的癥狀表現^[4]。如果有直接效果或者痊愈的話則表現為：皮疹消退、沒有其他異常發病癥狀、生化指標檢查正常、全身痊愈。

2 結果

2.1 癥狀、潛伏期和致敏藥物：

23例患者中在病發期間都有發熱、畏寒等癥狀，發熱時的體溫都在38度以上，潛伏期1～43 d，平均17 d。且病人致敏藥明確，其中頭孢菌素類4例（17.39%），青霉素類2例（8.69%），別嘌醇8例（34.78%），卡馬西平5例（21.73%），苯巴比妥1例（4.34%），拉莫三嗪1例（4.34%），安乃近2例（8.69%）。

2.2 藥疹類型和臨床癥狀：

在23例患者的藥疹類型中，剝脫性皮炎型藥疹3例（13. 04%），大皰性表皮松解型藥疹5例（21. 73%），重癥多形紅斑型藥疹15例（65. 21% ）。患者皮損面積小于30%的有3例，30%-50%之間的有12例，超過50%的有8例；23例患者中有15例（65.21%）患者出現發熱，體溫>38.0 0G，口腔黏膜受累20例（86.95%），眼結膜受累15例（65. 21%），泌尿道黏膜受累14例（60.86%）。合并基礎疾病16例（69. 56%），以高血壓、冠心病、痛風、糖尿病、癲癇、三叉神經痛為主；上呼吸道感染者7例（30.43%）。

2.3 實驗室檢查：

23例中，從實驗室檢查的結果顯示，11例血常規檢查示白細胞升高，3例尿常規檢查尿蛋白（+），6例肝功能異常，7例總蛋白及白蛋白低于正常，2例腎功能異常，4例心肌酶譜異常，6例電解質異常，3例心電圖異常（竇性心動過速等）。

2.4 治療情況：

住院后立即停用可疑致敏藥物及結構相似藥物，所有病例均采用足量糖皮質激素靜脈給藥治療（相當于潑尼松1mg ～2mg/kg/d），一般使用甲潑尼龍或地塞米松靜脈滴注，若3d內病情無好轉，及時加量，增加原激素劑量的1/3～1/2，待病情穩定即皮損無新發，原有皮損滲出減少，顏色轉暗，體溫正常后，逐漸減少激素劑量，一般3～5 d后開始減量，5～7 d減量1次，開始減量可稍大，以后則較少，當劑量減至相當于潑尼松25mg/d時，改為潑尼松口服。1例患者（拉莫三嗪所致）還給予大劑量靜脈注射用人免疫球蛋白（IVIG） （0.4g/kg/d）沖擊治療，連用5d；根據患者病情合理選擇抗生素預防感染；加強支持療法（補充高蛋白、高能量、多種維生素、新鮮血槳、白蛋白等）；對內臟損害給予相應處理；皮膚損害滲液多時用生理鹽水濕敷，皮損干燥后改用莫匹羅星軟膏外用；口腔損害用碳酸氫鈉溶液漱口、外陰黏膜損害用高錳酸鉀溶液（（1/5 000-1/8 000）清洗，然后用生理鹽水濕敷；眼部損害外用四環素可的松眼膏。23例患者全部治愈，平均住院天數32天。

2.5 致敏藥物與藥疹類型關系：

抗癲癇藥：卡馬西平5例（21.73%），其中重癥多形紅斑型藥疹3例，大皰性表皮松解型藥疹1例，剝脫性皮炎型藥疹1例；苯巴比妥1例（4.34%），為重癥多形紅斑型藥疹；拉莫三嗪1例（4.34%），為大皰性表皮松解型藥疹；抗痛風藥：別嘌醇8例（34.78%），其中重癥多形紅斑型藥疹4例，大皰性表皮松解型藥疹3例，剝脫性皮炎型藥疹1例；抗生素：頭孢類4例（17.39%），為重癥多形紅斑型藥疹；青霉素類2例（8.69%），其中重癥多形紅斑型藥疹 1例，剝脫性皮炎型藥疹1例；解熱鎮痛藥：安乃近2例（8.69%），為重癥多形紅斑型藥疹。

3 討論

3.1 重癥藥疹特點分析：

重癥藥疹來勢兇猛，死亡率較高。分析本組23例重癥藥疹有以下特點：①致敏藥物以別嘌醇最為常見，占34.78%，其次為卡馬西平，占21.73%，頭孢菌素類位居第三，占17.39%，②潛伏期時間長短不一，為1～43d，平均17d；首次用藥致敏達15～45d，尤其是別嘌醇和卡馬西平致敏者，重復用藥者為數小時至數天。③臨床表現以重癥多形紅斑型藥疹多見（15例，占65.21%），發熱、口腔黏膜損害很常見，部分患者為首發癥狀。④部分患者伴有多臟器損害，以肝損害最常見。⑤治療關鍵在于及時停用可疑致敏藥物，杜絕濫用藥，早期足量應用糖皮質激素，必要時聯合使用免疫球蛋白；本組患者入院后均立即足量應用糖皮質激素，取得較好療效，有一例拉莫三嗪所致大皰性表皮松解型藥疹，皮損>90%，有聯合應用靜脈注射用人免疫球蛋白（IVIG）。

3.2 重癥藥疹注意事項：

筆者認為診治藥疹應注意以下幾點：①部分患者潛伏期長，問病史時要問近1～2個月的用藥史、過敏史以及家族過敏史^[3]，以免遺漏；②患者初期皮損出現刺痛或灼痛，這可能是皮膚棘層松解所致，提示病情將要惡化，要高度重視；③對有明確用藥史，初起僅表現為口腔黏膜損害者，要警惕可能發生重癥藥疹；④及時給予足量糖皮質激素為本病治療的首選，應靜脈給藥，以保證藥物攝入，對一些病情比較嚴重的病人特別是上了年紀的病人或者糖尿病患者在早期就應建議聯合用免疫球蛋白進行治療；⑤及時有效地預防和控制繼發感染，也是提高救治成功的關鍵。應用抗生素時應注意避免使用易致敏藥物。⑥特別注意交叉過敏或多價過敏問題。本組病例中有1例拉莫三嗪所致藥疹，初期表現為重癥多形紅斑型，停用拉莫三嗪后，因癲癇再次發作，改服抗癲癇藥托吡酯，皮疹又加劇，疹型轉為大皰性表皮松解型；⑦加強支持療法，注意維持血容量及水、電解質平衡，提高膠體滲透壓，這對改善患者機體狀況非常重要。⑧對內臟損害應予相應處理；⑨注意糖皮質激素的不良反應；⑩加強皮膚黏膜損害的治療與護理，尤其對眼部、外陰的護理，以免產生后遺癥。

總之，重癥藥疹患者在治療上糖皮質激素仍然是首造，在用藥上早期要定量，補始劑量為潑尼松，在使用藥劑過程中要認真觀察激素是否產生副作用，一旦產生立即停止使用。同時要維持水電解質的平衡，運用支持療法、補液、預防感染、局部治療和心理暗示等方法進行治療^[2]。一旦發生重癥藥疹，應及時入院治療，臨床醫生也要結合病人的實際病情對患者進行科學合理的評價，積極予以救治。

參考文獻

[1]張學軍.皮膚性病學[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[2]李睿亞，段妍等.重癥藥疹臨床分析[J].內蒙古醫科大學學報，2013.35，（2）：83-85.

[3]李萍.重癥藥疹的臨床特征、致敏藥物及預后相關因素的回顧性分析[J].中國醫藥導報，2013.11，（15）：118-120.

[4]李玉秋，謝治等.重癥藥疹42例臨床分析[J].廣西醫學，2013.35，（10）：1413-1415.