小兒扁桃體術后出血死亡1例

關鍵詞：扁桃體；出血；窒息

【中圖分類號】

R749.053 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0172-02

扁桃體切除術是治療小兒扁桃體肥大所致上呼吸道阻塞及扁桃體炎反復發(fā)作的主要方法。扁桃體切除術后常見并發(fā)癥為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，我科遇到1例扁桃體手術后出血死亡1例，現予以報道。

1 臨床資料

患兒男，5歲，主因睡眠時打鼾伴憋氣1年而入院?；純壕売谌朐呵?年因感冒后出現扁桃體發(fā)炎，發(fā)熱，睡眠時打鼾，伴憋氣，張口呼吸，流涎，無鼻塞及涕多。當地予以輸液（為抗炎藥物）治療10天后，熱退，打鼾及憋氣緩解。一個月后再次出現睡眠時打鼾及憋氣，張口呼吸，無發(fā)熱，再次給予輸液治療10天，效果不佳，打鼾憋氣癥狀緩解不明顯。為求進一步治療來我院，囑其手術，家屬拒絕，未予其他特殊治療，因患兒癥狀無明顯緩解。后家長曾帶患兒到多家醫(yī)院就診，均建議其手術治療，遂今來我院要求手術治療。入院查體：神清，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面不平，隱窩多，舌腭弓暗紅，軟腭無下塌，舌體不大，咽腔窄。間接喉鏡下喉部未見新生物，雙側鼻腔粘膜無充血，下鼻甲不大，鼻道未見新生物及分泌物，鼻中隔無偏曲。鼻咽部CT示腺樣體肥大，堵塞后鼻孔約2/3，雙側扁桃體肥大，咽腔狹窄。入院診斷為小兒鼾癥。完善術前檢查，血常規(guī)分析、尿、便常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、血型、傳染病篩查、胸片及心電圖檢查，無手術禁忌癥。于入院后第2日全麻氣管插管下行雙側扁桃體切除及腺樣體刮除術，術中用腺樣體刮匙伸入鼻咽部刮除腺樣體，經鼻內鏡檢查鼻咽部未見殘留腺樣體及出血，行雙側扁桃體剝離手術，壓迫并用電凝止血，術中扁桃體剝離時見扁桃體與周圍組織粘連不重，手術順利，出血不多。術后給予吸氧及心電監(jiān)測，靜脈輸液應用抗炎及止血藥物?；純翰∏榉€(wěn)定，無咽部出血，無鼻塞，睡眠時打鼾減輕，無憋氣。于手術后第3天出院。出院時查體見：雙側扁桃體窩處有偽膜生長，無出血，周圍組織稍腫脹，未見有周圍組織損傷，雙側鼻腔粘膜無充血及腫脹，鼻道未見分泌物。術后7天，患兒家屬抱患兒急來院，訴半小時前患兒在院內玩耍時出現經口腔吐血，量不多，急來院。入院查體：患兒面色蒼白，雙側瞳孔散大，呼吸心跳已停止。急行心肺復蘇，并行口內氣管插管，插管時見患兒一側扁桃體窩處有散在凝血塊。搶救無效，患兒死亡。

2 討論

扁桃體手術后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種。手術后24小時內發(fā)生為原發(fā)性出血，最常見的原因：首先為手術操作粗暴、欠細致，周圍組織有損傷，止血不夠徹底，遺有殘體或腎上腺素的后遺作用等所致；其次為手術后咽部活動過甚，如頻繁咳嗽、吞咽等。繼發(fā)性出血多發(fā)生在手術后5-6天左右，此時白膜開始脫落，由于進食不慎擦傷創(chuàng)面而出血，或傷口感染而出血。1發(fā)生出血后，應按下述方法處理：

2.1 查明出血部位。扁桃體窩內若有血塊，應予清除，用紗布加壓至少10-15分鐘，或用止血粉、明膠海綿貼附于出血處，若出血不止，再用帶線紗布球壓迫止血。

2.2 活動性出血點，可用雙極電凝止血或用止血鉗夾住后結扎或縫扎止血。

2.3 彌漫性滲血，紗球壓迫不能制止時，可用消毒紗球填壓在扁桃體窩內，將腭舌弓與腭咽弓縫合3-4針，紗球留置1-2天。

2.4 失血過多，應采取補液、輸血等措施積極治療。

我科曾遇到幾例扁桃體手術后繼發(fā)性出血的患兒，來院時多可見扁桃體窩處有凝血塊，給予清理扁桃體窩處凝血塊，并給予局部棉球壓迫后，出血多停止，扁桃體術后出血多時可造成出血性休克死亡。本患兒術后7天出血，為繼發(fā)性出血，出血前無咽部疼痛及發(fā)熱，非感染造成出血，可能為扁桃體窩處白膜脫落時出血。但出血量不大，追問本患兒家屬，患兒于來院前半小時咽部出血，量并不多，不可能為失血性休克?；純盒g前檢查無心臟病等器質性病變，不考慮為其他心臟病等意外死亡?；純杭覍僭V患兒來院時，家屬懷抱患兒，為面朝上仰位，分析可能為出血后在咽部形成凝血塊，凝血塊脫落后墜入氣管，造成窒息死亡。

近幾年，行扁桃體切除術的患兒越來越多，患兒的年齡越來越小，扁桃體手術是耳鼻喉科的常見手術，但“作易精難”，不能輕視，術后注意觀察，對預防并發(fā)癥的發(fā)生甚為重要。扁桃體手術后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種。本文所提及的并發(fā)癥出血死亡系少見。雖然出乎意料，但是有因可查，應從中借鑒，吸取教訓。對扁桃體術后出院病人，應告知患者，尤其是小兒，應充分告知家屬，出院后注意事項應充分告知，如患兒有咽部出血，應采取俯臥位，勿平臥，并及時將口內凝血塊吐出，以防凝血塊脫落后墜入氣管造成窒息，并及時來院就診。將所有出院注意事項及上述事項告知家屬后，并于病歷中記載，讓家屬簽字認可，證明已行告知義務，從而減少患者意外死亡的發(fā)生，并盡量避免引起醫(yī)療糾紛。

參考文獻

[1]孔維佳主編。耳鼻咽喉頭頸外科學。1版。北京：人民衛(wèi)生出版社。2005：154.