血液透析并發低血壓的觀察及其治療對策

摘要：

目的： 探討血液透析過程中患者低血壓并發癥的發生情況及其防治措施的療效。方法：觀察12057例次血液透析患者的血壓變化，發現低血壓后盡早相應處理，透析間期予以預防指導。結果：低血壓的發生率為8.9%（1073/12057），采取相應的干預及救治措施后，95.0%例次的低血壓得到了糾正，干預有效的患者均能夠順利完成透析。結論：透析 治療過程中低血壓異常發生率高，應早期發現、處理以保證透析治療的順利進行。

關鍵詞： 血液透析； 低血壓； 防治對策

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0061-02

隨著透析技術的不斷完善，血液透析已成為許多急慢性腎功能衰竭患者維持生命的重要治療手段。但血液透析過程中常常出現多種并發癥，影響透析的順利進行，有些甚至危及患者的生命。及時發現并盡早采取有效的干預對策，可大大減少血液透析患者并發癥的發生率及病死率。低血壓是血液透析最常見的并發癥，影響血液透析患者的治療，應及時發現、及時治療，以保證透析治療的順利進行。現總結近年來我院血液透析患者低血壓的發生情況及防治體會。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：

所有病例均為2012年8月至2013年7月在唐縣人民醫院血液透析室行維持性血液透析的患者，共178例，男性116例，女性62例，年齡20～83歲，平均48.52歲，透析時間3個月至14年，透析總次數12057次。

1.2 透析方法：

德國貝朗DIALOG透析機，聚砜膜空心纖維透析器，碳酸氫鈉透析液。透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min，誘導透析2～3 h/次，維持透析4h/次。透析頻次2～3次/周。

1.3 血壓的觀察方法及評判標準：

記錄透析前臥位平均動脈壓，每小時測血壓1次，有低血壓傾向者，15～30 min測血壓1次。透析過程中，每30 min巡視1次，詢問患者情況。

1.3.1 低血壓診斷標準：

平均動脈壓較透析前下降30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，或收縮壓降至90 mmHg以下，伴或不伴頭暈、眼花、出冷汗、打呵欠、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、抽搐、意識障礙等癥狀^[1]。

1.4 血壓異常的干預對策

1.4.1 低血壓： 透析中的對策：①減少體外循環血量，將預充液的部分或全部返回體內。②控制血泵速度，從50 ml/min開始，根據患者的血壓和反應逐漸增加。③補充白蛋白或50%葡萄糖。④階梯式超濾，超濾量采取階梯式下降的方式，因為透析開始時，由于體液潴留，對超濾的耐受性較好，接近干體重時，血容量迅速降低，組織間液來不及補充，常出現低血壓。如超濾確有困難，增加透析次數。⑤高/低鈉透析：早期采用高鈉透析，提高血漿滲透壓，有利于達到超濾的目標和減少低血壓的發生；透析結束前30～60 min改為正常或低鈉透析，防止透析后口渴和水潴留，避免增加下次透析超濾的困難和誘發低血壓。⑥改變透析方式，采用血液透析濾過、低溫透析（透析液溫度34～35℃）。⑦透析前停用降壓藥物。⑧加強超濾監護，采用容量超濾控制，預防超濾不當引起低血壓。

低血壓狀態的緊急處理：查找并去除病因，降低血泵速度，停止超濾，讓患者取平臥位吸氧。上述措施無效時，經動脈血路快速輸入以下液體：0.9%生理鹽水100～200 ml或10%NaCl 10～20 ml、5%NaHCO3 50～100 ml或20～25%的白蛋白50 ml；如低血壓持續存在，可給予升壓藥物，如靜脈輸注去甲腎上腺素等；大量心包積液患者透析過程中可誘發心包填塞，甚至猝死，需做心包穿刺或經皮心包插管引流；嚴重低血壓經積極處理后，血壓仍不回升者，及時回血結束透析。

2 結果

本組12057例次的血液透析患者中發生相關性低血壓1073次，發生率為8.9%，低血壓發生在第1小時的有38例次，占3.5%，第2小時的有88例，占8.2%，第3小時有695例，占64.8%，第4小時的有252例，占23.5%。其中老年人789次，占71.6%，發生率相對較高。在1073例次中，1019次經處理血壓恢復正常可繼續透析至結束，54例次持續低血壓立即結束血液透析下機。

3 討論

由于導致血液透析時低血壓的原因較多，不同的患者應根據病因的不同給予相應的綜合處理措施。目前有關血液透析并發低血壓發生率及防治措施療效的報道結果不一。夏梨萍報道^[2]，實施整體護理組病例在血液透析中低血壓發生率僅0.06%（5/80），明顯低于常規護理組（0.18%，14/80，p<0.05）。曹玉蘭等^[3]觀察了可調鈉透析對血液透析中低血壓發生率的影響，結果發現，在30例患者960例次透析中，可調鈉透析組低血壓的發生率為5.63%（27/480），明顯低于標準鈉透析組（14.58%，70/480，p<0.01），認為采用可調鈉透析能有效防治透析中低血壓。另有作者報道，血液透析患者低血壓的發生率約為25%[2-4]，本組資料中，低血壓的發生率為8.9%（1073/120571073），低于上述結果，且通過采取相應的干預及救治措施，95%例次的患者低血壓得到了糾正，能夠順利完成透析。雖然有54例次（5%）患者的低血壓持續未能有效糾正，但經處理后均較處理前癥狀明顯改善，未出現嚴重后果，提示所采用的干預對策有效。低血壓對透析往往產生較嚴重的影響：低血壓時血流量不足，易導致透析不充分；開動血泵后，血壓進一步下降，嚴重時可引起心跳驟停；低血壓狀態很難進行超濾，超濾使血容量進一步減少，血壓進一步降低；長期持續的低血壓可引起動靜脈瘺閉塞等。

以上結果顯示，通過密切觀察、及早發現并積極采取有效的干預及救治措施，血液透析過程中的血壓異常能夠迅速得以糾正，有效率達95.0%。

參考文獻

[1]王質剛.血液透析中急性并發癥及處理意見[M].血液凈化學.2版.北京：科學技術出版社，2003：143-154.

[2]夏梨萍.減少血液透析心血管并發癥的護理方法探討[J].實用臨床醫學，2008，9（5）：107-108，110.

[3]曹玉蘭，黃飄.可調鈉透析對血液透析中低血壓的療效及相關護理對策[J].中國實用護理雜志，2006，22（20）：8-10.

[4]丁虹.血液透析低血壓的發生機制[J].醫學綜述，2000，6（2）：91-93.