硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉失敗的危險因素探討

摘要：

目的：探討分析硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉失敗的危險因素。方法：選取我院在實施硬膜外分娩鎮痛中途轉行剖宮產的產婦96例，按照對產婦實施麻醉之后的成功與否將產婦分為硬膜外剖宮產麻醉成功組和失敗組。結果：在96例產婦當中，麻醉失敗的人數有17例，硬膜外麻醉失敗率為17.7%。兩組手術產婦在麻醉之前和鎮痛3 min后基本生命體征對比無明顯的差異性，麻醉給藥和劑量對比也無明顯的差異性，結果：對比無統計學意義（P>0.05）；與成功麻醉的產婦相比較，失敗組的產婦在要求補救鎮痛的次數要多于成功組同時分娩鎮痛持續時間也較成功組的產婦要長，結果對比差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉失敗的產婦在進行硬膜外分娩鎮痛期間產婦要求補救鎮痛的次數增加和分娩鎮痛的持續時間太長可能是導致麻醉失敗的最主要和最危險的因素，如何減少識別在分娩剛才當中的危險因素，加強孕產婦分娩的安全采取有效的麻醉方式，最大程度上減少母嬰并發癥的發生具有重要的意義。

關鍵詞：硬膜外分娩鎮痛； 硬膜外剖宮產； 麻醉失敗； 危險因素

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0051-01

硬膜外分娩鎮痛采用背部背鎮痛棒加病人自控的鎮痛方式^[1]，如果鎮痛效果不理想的產婦可以要求麻醉師增加鎮痛的次數。在對產婦轉行剖宮產時，麻醉的方式是直接經硬膜外麻醉，若麻醉之后產婦任有較明顯的痛感效果不能順利完成剖宮產手術，在手術當中還需輔助局麻或全麻等其他麻醉方式就定義為硬膜外麻醉失敗。在臨床上硬膜外分娩鎮痛的失敗率通常<3%，硬膜外剖宮產麻醉的失敗率可達25%-30%。因此，硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉時有一定的失敗率。關于硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉失敗的危險因素，臨床上還沒有具體的定論，不同的研究機構有不同的結論。在發達國家分娩鎮痛較普遍，在國內平均還不足1%，因此關于這方面的研究報道不太多見。現對我院2012-2104年期間硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉失敗的產婦的失敗率和造成失敗的危險因素進行探討，對得到的研究資料進行如下的簡要的分析報道：

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料：

選擇我院2012-2104年期間在我院產科住院部實施硬膜外分娩鎮痛而在中途轉行剖宮產的產婦96例。產婦的年齡為19-38歲；其中初產婦有43例，經產婦有53例；產婦的孕周為37W-41W；有剖腹產史產婦23例。在選擇硬膜外鎮痛分娩的產婦時，首先排除掉患有心血管疾病，糖尿病，妊娠高血壓，癲癇等不考慮順產的疾病的產婦和對麻醉藥物過敏的產婦，同時胎兒胎盤發育成熟胎心正常，排除掉巨大胎兒以及羊水出現糞染和臍帶繞頸等問題的胎兒。在產婦進行順產時，測量產婦的宮高腹圍以及骨盆大小，排出掉發育異常的產婦。以上入選的產婦均符合以上標準可以考慮進行硬膜外鎮痛分娩。在產婦產程出現停滯無法再進行硬膜外分娩鎮痛中途轉行硬膜外剖宮產手術。

1.2 麻醉方法

1.2.1 先對產婦及其家屬講解硬膜外分娩鎮痛的優勢以及可能出現的問題，告知如果患者不能正常分娩，需要中途改為開腹行剖宮產手術。

1.2.2 在產婦進入第一產程活躍期即產婦的宮頸開3cm以上時候，對患者實施無痛分娩技術。將產婦選擇向左側或右側臥位，在腰椎L2-3或L3-4間隙進行硬膜外穿刺^[2]，置管深度3.5～6 cm。麻醉藥物選擇0.125%的布比卡因加0.025%的芬太尼，使用2.0ml/h持續給藥，在順利進入第二產程之后，停止給藥，如果需要中途開腹則進行腰硬聯合手術前的麻醉。

1.2.3 使用心電監護觀察產婦的情況，包括心率、呼吸、血壓和血壓飽和度等，同時使用胎心監護檢測胎兒的心率等情況，如果出現難產，胎心持續加快等，就需要改為剖腹產。

1.2.4 麻醉鎮痛有效的標志：麻醉后 3分鐘之內產婦意識較清晰，針刺有感覺但沒有的痛感，產婦可以忍受手術可以順利進行，視覺模擬鎮痛評分< 10 mm。麻醉鎮痛失敗的定義：產婦麻醉30分鐘之后人有木有的痛感，需要追加使用相同劑量的局麻藥還需輔助局麻或全麻等其他麻醉方式。

1.3 統計學方法：

采用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用均值±標準差（X±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗，用χ2檢驗比較總有效率。P<0.05表明結果存在統計學意義。

2 結果

在96例產婦當中，麻醉失敗的人數有17例，硬膜外麻醉失敗率為17.7%。兩組手術產婦在麻醉之前和鎮痛3 min后基本生命體征對比無明顯的差異性，麻醉給藥和劑量對比也無明顯的差異性，結果對比無統計學意義（P>0.05）；與成功麻醉的產婦相比較，失敗組的產婦在要求補救鎮痛的次數要多于成功組同時分娩鎮痛持續時間也較成功組的產婦要長，結果對比差異具有統計學意義（P<0.05），具體數值見下表1：

3 討論

在產程中產婦感覺的疼痛會受到多因素的影響，包括巨大兒、胎位異常和產婦的原因有關。胎兒過大、胎位異常時，產婦疼痛感覺會較為劇烈，持續性的疼痛不僅大量消耗量產婦的體力，造成產婦疼痛的耐受性更差，出現子宮收縮不協調，形成難產的機率大大增加。同時產程太長，孕產婦往往因不能夠耐受疼痛在產程未進入活躍期時，就過早的使用鎮痛，不僅需要在后期追加劑量，而且大劑量的使用局麻藥液容易導致麻醉失敗。通過研究硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉失敗的危險因素發現，產婦的硬膜外鎮痛時間超過6h，整個產程鎮痛時間<1h時，放置硬外導管時會出現神經根性痛，出現首次劑量的鎮痛效果不佳容易導致硬膜外剖宮產麻醉失敗。

從上文的研究結果也顯示，與成功麻醉的產婦相比較，失敗組的產婦在要求補救鎮痛的次數要多于成功組同時分娩鎮痛持續時間也較成功組的產婦要長，結果對比差異具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，硬膜外分娩鎮痛轉行硬膜外剖宮產麻醉失敗的產婦在進行硬膜外分娩鎮痛期間產婦要求補救鎮痛的次數增加和分娩鎮痛的持續時間太長可能是導致麻醉失敗的最主要和最危險的因素，如何減少識別在分娩剛才當中的危險因素，及時處理這些異常情況，加強孕產婦分娩的安全采取有效的麻醉方式，保證母嬰安全，最大程度上減少母嬰并發癥的發生具有重要的意義。

參考文獻

[1]嚴相默.產時鎮痛分娩的進展[J].實用婦產科學雜志，2011，17（10）：239-246.

[2]劉俊杰.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2010：800-810.