產后出血的防治與護理進展

摘要：

本文綜述了產后出血的原因、臨床表現、失血量估計、預防、護理及其進展，產后出血的主要要原因有子宮收縮異常、妊娠相關物殘留、生殖道創傷、凝血功能障礙及剖宮產等因素，預防措施包括產前預防、產時、產后預防等針對危險因素的措施，護理進展包括健康教育、心理護理、搶救護理、產后護理和出院指導。

關鍵詞：產后出血； 預防； 護理

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0035-01

產后出血（Postpartum Hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24h內失血量超過500ml，其發病率占分娩總數的2%～3%^[1]，居我國產婦死亡原因首位。約18%的產婦產后出血會在500ml以上，這是對于產后出血的“傳統”的定義，出血超過1000ml或出血導致血流動力學不穩定是嚴重的產后出血，即使處理得當，陰道分娩中也有3%會導致嚴重產后出血^[2]。據估計，全世界每年約有125000例孕婦死于產后出血^[3]。根據我國孕產婦死亡率調查，1996-2000年我國死亡的孕產婦中產科出血占50%居首位，其中產后出血是產科出血的主要死亡原因^[4]。產后出血一旦發生其預后十分嚴重，若處理不當致休克時間過長，易導致彌散性血管內凝血（DIC），使產婦短期內死亡，即使搶救成功也會因垂體缺血壞死，以后并發席汗綜合癥，嚴重影響婦女健康^[5]。為了確保孕產婦的生命安全，現將產后出血的預防與護理綜述如下。

1 產后出血的原因

1.1 PPH的四大原因，及“4T”^[4]： 原因可合并存在，也可互為因果，各原因又包括各種病因和高危因素（子癇前期、羊水過多、多胎、巨大兒、急產、子宮手術史等），所有孕產婦均有可能發生產后出血，但有一種或多種高危因素者更易發生^[6]。

1.1.1 子宮收縮異常： 如子宮過度伸展、子宮收縮乏力、子宮發育異常或解剖畸形等，占產后出血的70%。

1.1.2 妊娠相關物殘留： 如胎盤異常、胎盤胎膜殘留等，占產后出血的20%。

1.1.3 生殖道創傷： 如宮頸、陰道或會陰撕裂、子宮破裂、子宮內翻等，占產后出血的9%。

1.1.4 凝血功能障礙： 如血液疾病、DIC、死胎、嚴重感染、羊水栓塞等；占產后出血的1%。

1.2 剖宮產： 近年來，由于產科檢測方法的進步和對高危妊娠認識的提高，使得剖宮產率居高不下。剖宮產是產后出血的一個重要因素，特別是剖宮產術中出血，一直被認為是產科嚴重并發癥 ^[7]。

2 產后出血的臨床表現

產后出血的臨床表現主要為陰道流血過多及因失血引起休克的相應癥狀和體征^[8]。子宮收縮乏力引起的陰道出血呈間歇性，子宮質軟，輪廓不清，觸不及宮底，徒手按摩子宮后收縮變硬成球形，停止后又變軟，并有大量陰道流血。胎盤因素引起的出血多為暗紅，間歇排出，一般是胎兒娩出數分鐘后出血。軟產道損傷常發生在胎兒娩出后立即持續陰道流血，色鮮紅，有血凝塊。凝血功能障礙引起的為持續性陰道流血，無血凝塊，宮縮較好，輪廓也清晰。產婦出現煩躁、打哈欠、口渴、出汗、脈搏細速等即為休克早起表現，若產婦表情淡漠、皮膚蒼白濕冷，心率110～120次/min、收縮壓80～90mmhg、尿量<30ml/h，說明已進入休克代償期^[9]。

3 失血量的估計

3.1 容積法： 陰道分娩者置產科專用聚血盆（有容量刻度）收集出血量，盆滿為400ml，一般用于產后2h內；剖宮產者收集產道內積血量和負壓瓶內出血量（除去羊水量）。

3.2 稱重法： 產婦專用敷料墊的敷料濕重-敷料干重=失血量（血液比重1.05=1ml），一般用于產后2h至24h。

3.3 休克指數： 休克指數=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）。

3.4 血紅蛋白： 血紅蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。

3.5 其他： 通過檢測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態等判斷失血量^[6]。

4 產后出血的預防

4.1 產前預防：

重視產前保健，定期產前檢查，控制并發癥發生。對有產后出血高危因素的患者應列入高危妊娠專案管理并加強監護。對有全身急慢性疾病及各種妊娠合并癥者積極治療，對于合并凝血功能障礙不宜繼續妊娠者，應在早孕時及時終止妊娠^[10]。

4.2 產時預防：

第一產程產婦注意休息，防止疲勞、產程延長，估計產婦進食高熱量飲食，保持體力；第二產程，保護會陰，動作要溫柔，正確掌握會陰切開指征及時機；第三產程，注意陰道流血量，仔細檢查胎盤是否完整、產道有無損傷。

4.3 產后預防

4.3.1 宮縮乏力的處理：

對子宮收縮乏力造成的出血，加強宮縮是最有效的方法。應在按摩子宮的同時應用宮縮劑，常用的宮縮劑有：縮宮素、卡孕栓、米索前列醇、欣母沛等，其中，縮宮素能刺激子宮上段有節律地收縮，是預防和治療因宮縮乏力致產后出血的一線藥物^[11]。另外，有研究顯示^[12]，欣母沛治療宮縮乏力所致產后出血療效優于卡孕栓，總有效率達96%。有文獻報道^[13]，用尿管自制的水囊填塞宮腔可起到壓迫止血的作用，是一種快速止血的方法。有專家認為^[14]，B- Lynch 縫合術可以作為宮縮乏力性產后出血切除子宮前的一線手術治療方式，是治療產后出血的里程碑。有報道^[15]對難治性產后出血行雙側髂內動脈結扎術是一種比子宮切除損傷小，不僅能挽救產婦生命，還能保留產婦生育能力。另外，近年來，隨著醫療科技的進步，介入放射技術的不斷發展和完善，對難治性產后出血采用介入治療，不僅保留子宮和生理功能，還提高了患者生存質量 ^[16]。

4.3.2 妊娠相關物殘留的處理：

胎盤滯留、胎盤粘連者可人工剝離胎盤，部分殘留，不能剝離時可行刮宮術。有文獻報道[17]使用臍帶放血法能使胎盤血管收縮，胎盤迅速剝離，減少產后出血。若是胎盤植入，應及時做子宮切除的準備。

4.3.3 生殖道創傷的處理：

產后注意檢查外陰、陰道和宮頸，特別是陰道助產和宮縮藥引起的產婦應常規檢查宮頸，徹底止血，按解剖層次縫合宮頸或會陰裂傷。若為陰道血腫所致出血應切開清除積血，縫合止血。子宮內翻可立即將內翻子宮體還納。

4.3.4 凝血功能障礙的處理：

盡快輸新鮮全血，補充血小板、凝血因子。

4.3.5 降低剖宮產率：

剖宮產具有一定的罹病率和死亡率，根據健康人群2010的目標，將初次剖宮產率降到15.5%，二次剖宮產率降低到63%，如果能實現這兩步目標，就可以降低與剖宮產相關的不必要的罹病率和死亡率^[2]。有文獻報道^[18]，剖宮產要控制在世界衛生組織（W H O ）規定的 15%以下比向月球移民還要困難。因此，如何降低我國的剖宮產率是我國存在的問題和將要面臨的的嚴峻挑戰。

5 產后出血的護理及其進展

5.1 健康教育：

有研究證明^[19]，及時對產婦實施健康教育從生理和心理上滿足產婦的需求，不僅減少了產后出血，還大大減少了許多并發癥，顯著提高了產婦的健康水平。

5.2 心理護理：

分娩是一種生理現象，但由于產婦知識缺乏以及對環境陌生，易產生恐懼、焦慮心理，使中樞神經系統功能紊亂和植物神經功能失調，導致宮縮乏力，產程延長，產后出血等，采取有效的護理干預，可消除產婦的焦慮和恐懼心理，加強子宮收縮，預防和減少產后出血的發生。有研究表明^[20]，使用拉瑪澤呼吸減痛分娩法通過助產士進行心理指導，有助于減輕產婦的心理壓力，減少精神因素所致的滯產，降低產后出血的發生率。

5.3 搶救護理： 建立產后復蘇法。

5.3.1 尋求幫助： 當發生產后出血時，立即求助，這是非常關鍵的一步，使救助能夠及時。

5.3.2 建立靜脈通路： 快速建立2條以上的靜脈通道，最好選用靜脈留置針。

5.3.3 保持呼吸道通暢： 及時、有效的吸氧，可采用鼻導管，氧流量為4～6L/分，必要時可采用面罩，并觀察給氧后患者的皮膚顏色，指甲、皮膚顏色、血氧飽和度等有無改善。

5.3.4 嚴密監測生命體征： 持續心電監護，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、自覺癥狀等生命體征變化。產婦出現休克早起表現，應積極采取抗休克處理。

5.3.5 產科處理： 密切觀察宮縮情況和準確記錄陰道流血量，觀察血的顏色、性質、氣味兒、有無血凝塊等。協助醫生迅速查明出血的原因，針對原因迅速采取有效的止血措施。

5.3.6 完善相關檢查： 遵醫囑做好交叉合血、完善各項實驗室生化檢查和輸血前的準備工作。為了提高產后出血救治的成功率，還要加強產科醫務人員的專業技術培訓，使其熟練掌握各種產后出血的搶救和護理方法，熟悉各種、急救技術儀器設備的使用和維護并處于良好的備用狀態，只有全面提高孕產婦保健水平，提高醫務人員的業務水平，才能最大限度降低產后出血的發生率，減少產科并發癥，全面提高產婦的健康水平。

5.4 產后護理： 產后2h是發生產后出血的高峰期^[1]，應該密切觀察產婦的生命體征、子宮收縮和膀胱充盈情況、傷口和陰道出血量等并記錄。自然分娩產婦在產房觀察2h后回病房，囑其多飲水并進食清淡、有營養的飲食，督促產婦盡早排空膀胱，防止尿潴留，對不宜早下床、排便困難或已尿潴留的產婦，給予導尿排出尿液，以促進子宮收縮，減少出血。對剖宮產術后的護理，傳統的術后護理即去枕平臥6h后改半臥位，禁食，肛門排氣后開始進食流質或半流質飲食，留置尿管24～48h，3d后下床活動，4～5天才出院。產婦處于被動接受護理，不能滿足其生理及心理需要，影響了產婦術后恢復及母乳喂養。現在，剖宮產術后無異常回病房后持續心電監護和腹部壓1kg沙袋至少6h；鼓勵產婦多床上活動，防止壓瘡的發生，并行腿部中頻脈沖氣壓治療儀治療防血栓形成；6h后即可進食，及時補充營養，可使產婦體力及精力得到恢復；留置尿管24h后即拔出，鼓勵產婦早下床活動并排空膀胱；2～3天就可出院，最多4天。同時每天用1：2000新潔爾滅液沖洗會陰2次，保持會陰部清潔、干凈，鼓勵患者自己梳洗，即增加了產婦的自信心，又滿足了其生理的需要對產后恢復很有益處。正確指導產婦早開奶、早吸吮可促進子宮收縮，按需哺乳，有助于子宮恢復、減少產后感染和出血的發生。

5.5 出院指導：發放出院健康指導資料，明確產后復查的目的、時間、意義使其按時復查；指導產婦注意產褥期衛生；指導母乳喂養及母乳喂養的好處，促進子宮收縮，防止再次出血；做好產后訪視。

6 小結

綜上所述，產后出血重在預防，特別是對具有剖宮產子宮收縮乏力性產后出血高危因素的病人具有重要意義。因此應建立有效的預防產后出血的處理流程。貫徹執行衛生部辦公廳衛辦醫改發[2009]171號〔2010〕號文件中制定的產科相關臨床路徑，是預防和治療產后出血的新措施，建立臨床護理路徑，加強管理，及時發現導致產后出血的高危因素，降低產后出血的發生率。從醫院質量管理和發展的角度來看，既保證并持續改進醫療質量，提高臨床效益，又能控制醫療成本，降低醫療費用的有效途徑，值得我們在今后的醫療服務工作中不斷探索、深化與提高。

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