靶控輸注異丙酚復合硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析

摘要：

目的：探討異丙酚靶控輸注輔助硬膜外麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術的可行性。方法：擇期腹腔鏡膽囊切除手術患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為異丙酚靶控輸注輔助硬膜外麻醉組（E組）和氣管插管全身麻醉組（G組），每組45例。結果：PaO2兩組患者放氣腹時、術后30min均較術前升高，硬膜外麻醉組術后30min仍高于放氣腹時（P<0.05），全麻組低于放氣腹時的水平（P﹥0.05），但放氣腹時硬膜外麻醉組較全麻組低，P<0.05；PaCO2兩組患者放氣腹時、術后30min均較術前升高，放氣腹時、術后30min比較，全麻組患者和硬膜外麻醉組差異有統計學意義（P<0.05）；HCO3-硬膜外麻醉組放氣腹時明顯高于術后30min（P<0.05），而全麻組術后30min低于放氣腹時，P<0.05；但各值均保持在正常范圍之內。呼吸及血流動力學改變比較差異無統計學意義。兩組術后都在5分鐘內蘇醒，差異無統計學意義。硬膜外麻醉組術后鎮痛明顯優于全麻組。結論：異丙酚輔助硬膜外麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術具有簡單方便，術后患者麻醉蘇醒恢復快，藥物蓄積少，經濟有效，便于腹腔鏡手術的進一步推廣應用，提高腹腔鏡手術在膽囊切除術中的利用率。

關鍵詞：異丙酚；靶控輸注；硬膜外；麻醉；腹腔鏡；膽囊切除術；人工氣腹

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）08-0017-02

目前，腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，簡稱LC）具有手術創傷小、術后疼痛輕、恢復快等優點，現已被廣泛應用。但是人工氣腹造成的腹內壓增加、膈肌上抬，會對患者呼吸、循環功能造成一定影響，且CO2經腹膜吸收易導致高碳酸血癥，消除氣腹對生理的這些干擾就成為麻醉管理的重要內容^[1]。多主張采用氣管插管全身麻醉，但全身麻醉技術、設備要求較高，費用高，需要專人復蘇。我們采用異丙酚靶控輸注輔助硬膜外麻醉，取得滿意效果，現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：

選擇施行腹腔鏡膽囊切除術的患者90例，男49例，女41例，年齡29～60歲，體重43～65kg，ASA I～Ⅱ級。手術時間38～72min，氣腹時間30～60min。將患者隨機分為異丙酚靶控輸注輔助硬膜外麻醉組（E組）和氣管插管全身麻醉組（G組），每組45例。本資料除外合并心肺疾病、肥胖和硬膜外麻醉阻滯不全的病例，兩組病例間ASA分級、年齡、體重、手術方式、手術時間均無統計學意義。

1.2 麻醉方法： E組：采用T9～10椎間隙行硬膜麻醉，向上置管3cm，予以2%利多卡因3～5ml作為試驗量，出現麻醉平面后給予2%利多卡因7～13ml，控制麻醉平面在T4～L3范圍內。氣腹前3 min靜脈注射芬太尼0.1 mg，靜脈靶控輸注異丙酚，效應室濃度設定為2 mg/L，待患者安靜入睡，無肢體躁動，血壓、心率緩慢下降，異丙酚效應室濃度減至1～1.5 mg/L，手術結束時停止輸注異丙酚。術中常規面罩吸氧3 L/min，舌后墜者放置口咽通氣道，SpO2低于95%時給予輔助呼吸。G組：以咪唑安定0.03 mg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射誘導插管，術中控制呼吸：潮氣量（TV）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）13次/min，吸呼比（I∶E）1∶2.5，術中持續微量泵靜脈注入瑞芬太尼3～5ug/kg/hr+異丙酚3～6mg/kg/hr，間斷靜注維庫溴銨0.05mg/kg維持麻醉，手術結束時停止瑞芬太尼、異丙酚。

1.3 不良反應處理： 心率HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。收縮壓（SBP）<90 mmHg或低于基礎值30%時，靜脈注射麻黃堿10mg，必要時重復使用。

1.4 記錄指標： 患者入室后每隔5 min分別記錄SBP 、HR、SpO2、呼吸頻率（RR）及潮氣量，并于麻醉前、放氣腹時、術后30min使用I-STAT（美國）血氣分析儀測定患者撓動脈PaO2、PaCO2、HCO3-，以及術后蘇醒時間、術后疼痛情況。

1.5 統計學處理： 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗。P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PaO2兩組患者放氣腹時、術后30min均較術前升高，硬膜外麻醉組術后30min仍高于放氣腹時（P<0.05），全麻組低于放氣腹時的水平（P﹥0.05），但放氣腹時硬膜外麻醉組較全麻組低，P<0.05；PaCO2兩組患者放氣腹時、術后30min均較術前升高，放氣腹時、術后30min比較，全麻組患者和硬膜外麻醉組差異有統計學意義（P<0.05）；HCO3硬膜外麻醉組放氣腹時明顯高于術后30min（P<0.05），而全麻組術后30min低于放氣腹時，P<0.05；但各值均保持在正常范圍之內。呼吸及血流動力學改變比較差異無統計學意義。兩組術后都在5 min內蘇醒，差異無統計學意義。硬膜外麻醉組術后鎮痛明顯優于全麻組。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術的CO2人工氣腹對機體呼吸循環功能會造成一定的紊亂^[2]，目前國內外大多數患者采用氣管插管全麻。本文選擇異丙酚靶控輸注輔助硬膜外麻醉，達到無痛、肌松、無知曉、無反應的理想麻醉狀態，且無呼吸抑制，效果肯定。

異丙酚作為一種新型靜脈麻醉藥具有起效快、時間短、蘇醒迅速而完善、無困倦感等優點，同時長時間使用無明顯蓄積效應，可控性好，是目前最常用靜脈全麻藥物。傳統靜脈復合麻醉僅依靠麻醉醫師根據BP、HR變化，手控或微泵調控麻醉濃度，往往存在滯后效應 ^[3]。異丙酚靶控輸注（Target-controlled infusion，TCI）是以血漿藥物濃度為目標的靶控輸注技術，將微機技術與藥物的藥代動力學、藥效動力學等特性相結合，具有給藥迅速、精確和方便的特點，能使藥物濃度和臨床效應個體化，血藥濃度可隨時調整，提高了靜脈麻醉的可控性和安全性。

CO2氣腹下使膈肌抬高，肺臟受到擠壓，肺順應性降低、氣道阻力增高，有可能引起高CO2血癥^[4]，對術前并存呼吸系統疾病的患者，高CO2血癥的程度可更為明顯。CO2氣腹可使CO2大量進入血循環，肺對PaCO2升高的調節可使呼吸加深加快，藉此促使CO2排出體外，從而可維持PaCO2在正常范圍^[5]。本組對90例氣腹患者的觀察顯示，放氣腹時血pH較術前明顯下降，PaCO2明顯升高（P<0.05），這說明患者已存在一定程度的高CO2血癥，提示在異丙酚輔助硬膜外麻醉下，CO2氣腹患者仍會發生高CO2血癥，應提高警惕，尤其當氣腹壓力高于1.6kPa及取頭低體位時，對呼吸功能的影響可更顯著^[6]。為保證腹腔鏡膽囊切除術的安全，本文建議在CO2氣腹手術中，應爭取采取較低的氣腹壓，及時調節病人的體位，硬膜外阻滯平面控制在T4以下，異丙酚的靜脈注射速度宜緩慢，保持呼吸道通暢，并面罩吸氧，盡量縮短氣腹時間以防止CO2氣體進入血循環過多。

對比氣管插管全身麻醉來講，硬膜外麻醉患者恢復快，80%以上的患者手術后6h就可以下床活動，減少腸粘連的發生；同時避免了插管時和插管后的許多不良反應和并發癥；患者蘇醒迅速，疼痛及藥物殘留引發的術后躁動減少，且術后仍有一定的止痛作用，有利于術后呼吸功能的恢復及循環穩定，還能減輕患者一定的經濟負擔。

我們的研究表明，異丙酚復合硬膜外麻醉只要加強麻醉管理，可以保證患者呼吸、循環功能的穩定，不失為腹腔鏡膽囊切除手術的一個安全、有效的麻醉方法。對于一般狀態良好的青壯年患者，可提供良好的麻醉效果，安全，可行，經濟，便于腹腔鏡手術的進一步推廣應用，提高腹腔鏡手術在膽囊切除術中的利用率。

參考文獻

[1]王振華.腹腔鏡膽囊切除術中不同麻醉方法對應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（12）：922-924.

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[3]于布為，彭章龍，趙永泉.高齡病人異丙酚酚分布TCI時效應室濃度及BIS的變化.中華麻醉雜志，2002，22：712-713.

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[5]王健. 腹腔鏡膽囊切除術中生理變化[J]. 國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1998，20：25 7～259.

[6]Gehring H ， Kuhmann K， Klotz KF， et al. Effects of propofol-isoflurane on respiratory gas exchange during laparoscopic cholecystectomy. Acta Anesthesio l Scand 1998，42：189.