淺析高血壓患者的社區(qū)規(guī)范診治

摘要： 本文結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中檢測微量清蛋白尿與高血壓患者規(guī)范診治，對患者腎臟損害在早期發(fā)現(xiàn)并采取有效干預(yù)措施，使并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。檢測微量清蛋白尿?qū)τ谏鐓^(qū)醫(yī)生在慢性病診治中具有非常重要的作用。

關(guān)鍵詞： 高血壓患者；清蛋白尿；社區(qū)診治

【中圖分類號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0244-01

1. 前言

全身血管內(nèi)皮損傷及腎小球內(nèi)皮功能受損可由微量清蛋白尿指標(biāo)得到反映，而全身血管內(nèi)皮損傷也是產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化病的核心機(jī)制。在微量清蛋白尿上，高血壓及糖尿病患者具有較高的檢出率，但一直沒能引起社區(qū)醫(yī)生的足夠重視。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為防控慢性病的重要部門，早期篩查患者的微量清蛋白尿，并結(jié)合慢性病規(guī)范診治能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟損害，并采取干預(yù)措施使并發(fā)癥明顯降低，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，獲得滿意的療效。

2. 臨床病例

一名男性62歲患者到我社區(qū)衛(wèi)生中心就診，體重74千克。患者有30年陣發(fā)性頭暈病史，由于無明顯原因產(chǎn)生陣發(fā)性頭暈伴惡心，沒有明顯活動(dòng)障礙及意識(shí)障礙。血壓182/105毫米汞柱，具有30年高血壓史，5年痛風(fēng)，沒有糖尿病、冠心病、腦血管既往病史，20年前由于雙腎結(jié)石實(shí)施左右腎碎石術(shù)，35年實(shí)施闌尾切除術(shù)。

對患者進(jìn)行有關(guān)檢查，尿常規(guī)結(jié)果為尿蛋白陽性，其它指標(biāo)沒有異常。生化檢查結(jié)果為，尿素氮7.46毫摩/升，肌酐143微摩/升，尿酸482微摩/升，尿微量清蛋白2126.7毫克/升，C反應(yīng)蛋白11.35毫克/升，同型半胱氨酸28.89微摩/升，血糖、血脂、肝功結(jié)果都正常。雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果為，右側(cè)頸動(dòng)脈膨大位置形成大小為0.95×0.17厘米的斑塊，左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層約有0.12厘米增厚。

由此可診斷為，高同型半胱氨酸血癥、三級原發(fā)性高血壓、痛風(fēng)、動(dòng)脈粥樣硬化、雙腎結(jié)石術(shù)后、蛋白尿，原因待查。與中腎性及繼發(fā)性高血壓相比較，腎性高血壓在較輕年齡發(fā)病，由于腎臟損害而引起血壓升高，尿液檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞與尿蛋白管型，并伴隨輕度貧血，腎小球腎炎發(fā)病前主要由于鏈球菌感染引起；高血壓主要在老年群體多見，并具有動(dòng)脈硬化，中后期伴隨腎損害，通常在尿常規(guī)指標(biāo)中沒有明顯異常。血尿常規(guī)、腹部B超、腎臟同位素等檢查對于鑒別診斷也具有一定的幫助。

3. 隨訪

就診時(shí)隨訪未見患者不適，復(fù)診取藥后。查體沒有任何異常，血壓139/85毫米汞柱，對各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)查時(shí)尿常規(guī)結(jié)果為，尿蛋白陽性，其它指標(biāo)正常。考慮患者蛋白尿主要原因在于血壓長期未能得到有效控制，主要采取降壓方法進(jìn)行治療。

半月內(nèi)對患者隨訪，血壓為133/84毫米汞柱，服藥后沒有任何不適癥狀，尿常規(guī)檢查結(jié)果為，尿蛋白陽性，其它指標(biāo)正常。

對該患者一個(gè)月后隨訪，血壓為119/82毫米汞柱，血糖、生化檢查、肝功、凝血、血脂、電解質(zhì)等指標(biāo)結(jié)果都沒有出現(xiàn)異常。鑒于患者控制血壓比較平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)都已正常，可將對其的隨訪改為三個(gè)月一次。

4. 討論

微量清蛋白尿的早期發(fā)現(xiàn)并采取有效干預(yù)措施，與降糖、降壓等治療措施都具有同樣重要作用。針對伴微量清蛋白尿的高血壓及糖尿病患者，治療中主要采用血管緊張素受體阻滯劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行治療。因患者在應(yīng)用高劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時(shí)較容易發(fā)生咳嗽，相對于此，血管緊張素受體阻滯劑在安全性與耐受性方面優(yōu)勢比較明顯。有關(guān)研究結(jié)果顯示，臨床多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)都可證實(shí)厄貝沙坦成分能明顯降低高血壓與糖尿病患者的微量清蛋白尿。因此患者可采用厄貝沙坦片進(jìn)行治療。

炎癥反應(yīng)因血小板激活引發(fā)并參與形成動(dòng)脈粥樣硬化，阿司匹林腸溶片可抑制血小板聚集，并使血液黏稠度降低，對于形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓的預(yù)防治療都具有重要作用，同時(shí)有利于高血壓伴慢性腎病患者。腎病患者可采用他汀類藥物對腎小球?yàn)V過率進(jìn)行保護(hù)，使蛋白尿減少，實(shí)現(xiàn)對腎功能減退的延緩。因此橫紋肌溶解導(dǎo)致的腎病患者采用他汀類藥物比較安全有效。有研究顯示葉酸與維生素B6、B12聯(lián)合治療高同型半胱氨酸血癥具有較好的效果，由于本例患者也具有此癥狀，因此可采取該類藥物使血漿Hcy水平降低。經(jīng)治療一個(gè)月后隨訪，該患者排出的微量清蛋白尿明顯減少，對于動(dòng)脈粥樣硬化的改善，心血管疾病的防控都具有重要作用。

5. 結(jié)語

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為慢性病防控的主要部門，根據(jù)社區(qū)高血壓或糖尿病等慢性病診治規(guī)范，將檢測微量清蛋白尿指標(biāo)作為常規(guī)隨訪高血壓、糖尿病等慢性病患者的重要內(nèi)容，能夠及時(shí)劃分易患腎病高危群體，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)提高對該指標(biāo)檢測意義的重視程度，及時(shí)對患病群體進(jìn)行診治，并對于糖尿病、高血壓、高血脂、氧化應(yīng)激及應(yīng)用利尿劑等因素引發(fā)的腎損害采取適宜的防控措施，使產(chǎn)生并發(fā)癥的比例明顯降低，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對心腦血管疾病的有效防控。

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