42例進展期胃癌腹腔鏡下根治性胃切除的臨床觀察

【中圖分類號】R656.6+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）04-0220-01

進展期胃癌是浸入肌層或更外層，常伴隨其他部位或鄰近部位的轉移，分期晚。在我國就診的患者，早期胃癌僅占2%～10%，5年生存率達95%～97%，進展期胃癌約85%的患者可以手術，5年生存率為20%～30%。自1987年腹腔鏡膽囊切除術成功開展以后，微創外科的觀念開始被廣泛接受。腹腔鏡技術隨著手術設備和器械性能的不斷改進、止血效果及可靠性不斷增強，臨床應用從檢查、診斷到手術治療，其應用范圍不斷得以發展，同時腹腔鏡在胃癌中的應用亦日益開展。[1]。筆者利用普通的腹腔鏡器械成功地完成了42例經腹腔鏡胃癌根治術，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究所選病例均來自我院2011年12月-2012年6月普外科收治的胃癌患者，全組共42例，男29例，女13例；年齡36～76歲，平均55.6歲。腫瘤位于胃竇部18例，胃體部10例，賁門部9例，胃底部5例。全部經胃鏡、病理組織學檢查明確診斷。行腹部CT增強掃描，排除遠處轉移、后腹膜淋巴結腫大及早期癌。

1.2病例選擇標準

①年齡<75歲，術前心肺功能評估手術耐受良好；②胃癌診斷明確；③術前CT及B超檢查腹主動脈周圍無明顯腫大淋巴結，胃腫瘤未直接侵犯胰腺、肝臟、結腸等；④無肝、肺、腹腔等遠處轉移。病例排除標準：腹腔鏡探查見腹腔廣泛轉移；大面積漿膜層受侵，或腫瘤直徑>10cm者[2]。

1.3治療方法

根治性遠端胃大部切除術：取頭高足低位，將大網膜牽引向頭側并保持一定張力，以超聲刀或彭氏刀從結腸中部向左、右分離大網膜及橫結腸系膜前葉，右至結腸肝曲、左至脾曲?？拷㈤T，于根部離斷胃網膜左動、靜脈，向上清掃第10組淋巴結后轉向胃大彎清掃4s組淋巴結。向上分離橫結腸系膜前葉至胰腺下緣結腸系膜根部，顯露Henle干并清掃14v組淋巴結。向上牽提胃，充分展示胃下平面。取頭低足高位，在Henle干發出胃網膜右靜脈

處離斷胃網膜右靜脈，并沿此斷端平面向右清除胰頭表面淋巴脂肪組織、向左分離胰腺被膜至脾門、向上至幽門下，顯露胃十二指腸動脈及胃網膜右動脈。于胃網膜右動脈根部離斷，清掃第6組淋巴結。沿胃十二指腸動脈向上分離顯露肝總動脈，以超聲刀從胰腺上緣往上，分離清掃11p、7、8、9組淋巴結。在十二指腸上緣切開肝十二指腸韌帶中段被膜，向上分離被膜至第一肝門，顯露并骨鈣化肝固有動脈，從上向下分離肝固有動脈左側淋巴脂肪組織（12a組淋巴結），于胃右動脈根部離斷、清掃第5組.

根治性全胃切除術：同上法靠近脾門，于根部離斷胃網膜左動、靜脈，近脾門切斷脾胃韌帶至賁門右側，清掃第2組淋巴結。余基本同遠端胃癌根治術。裸化腹段食管6～7cm，切斷迷走神經前后支。距胃幽門下2～3cm用切割縫合器切斷十二指腸，關閉其殘端。上腹部正中切一長5～6cm切口，距腫塊上緣3～4cm上荷包鉗，穿荷包線，荷包鉗遠側切斷食管，切除全胃，將胃標本經保護的腹壁切口提出腹腔，使用25mm吻合器常規行roux-en-y食管-空腸吻合。食管空腸吻合口旁及肝下各置引流管1根[3]。

2 結果

共成功實施42例完全腹腔鏡胃癌根治術，并進行D2淋巴結清掃，無中轉開腹或中轉腹腔鏡輔助手術，未出現嚴重并發癥或術中死亡。手術時間為（335±58）min（270～535min），術中出血量（339.5±228.2）ml（100～820m1），平均切除淋巴結23.4枚（8～39枚）。平均近端切緣和遠端切緣分別為（4.9±2.3）cm和（8.94-5.4）am，平均住院天數（10.64-5.0）d（5～28d），術后首次排氣時間（3.84-1.4）d。3例患者于術后1周內出現并發癥：切口感染1例，肺部感染1例，因空腸.空腸吻合口粘連成角導致不完全性腸梗阻1例。并發切口感染和肺部感染的患者經對癥治療后痊愈；腸梗阻患者經腸粘連松解術后治愈出院。患者平均隨訪16個月，均未出現吻合口瘺和（或）吻合口狹窄。

3 討論

盡管在世界范圍內，胃癌的發病率有下降的趨勢，但胃癌病人的死亡率在惡性腫瘤中仍高居第二位，胃癌手術是能夠對胃癌達到根治的唯一方法。目前國內有關進展期胃癌的D2手術尚有爭議。2001年秦千子等[4]報道腹腔鏡輔助下胃切除術18例，其中胃癌10例，近期療效良好。

腹腔鏡下進展期胃癌根治術在操作上有一定的難度，限制了該術式的廣泛開展。根治性切除術的概念包括以下幾方面：①充分切除原發灶及罹患的周圍組織器官，保證足夠的切緣（腫塊型>4cm，浸潤型>5cm）。②徹底清除胃周淋巴結，盡管關于淋巴結清除范圍在東西方存在較大爭議，但多數研究顯示D2根治術（D2表示手術范圍，淋巴結清掃至第二站淋巴結，胃切除范圍有遠端、近端和全部）。能明顯提高進展期胃癌的長期生存率[5]。

淋巴結切除程度是胃癌術后存活的獨立預后因素。胃癌淋巴結清除術達到絕對根治的標準是：清除淋巴結轉移的組站數應大于淋巴結轉移的組站數（DN）原則，但由于淋巴結跳躍性轉移組站數往往超過應清除淋巴結組站數，易造成轉移淋巴結的殘留，使本應絕對治愈的手術成為相對治愈或姑息性手術。因此對我們對不能判斷的N0、N1病例和不能確定識別是否轉移的病例，一般行D2術[6]。

我們的研究結果表明腹腔鏡胃癌根治術是安全可靠的，能夠獲得比較滿意的近期和遠期臨床療效，值得在臨床上不但的探索與總結經驗，以便逐步推廣[7]。

參考文獻：

[1]許軍.趙金鵬.經臍單孔腹腔鏡胃癌D22根治術.中國醫學創新.2012.5.6：23

[2]李棟.周旭坤.腹腔鏡進展期胃癌根治術66例報告.中國微創外科雜志.2011.11.9：773

[3]徐關根.陶鋒.腹腔鏡胃癌D2根治術治療進展期胃癌48例.中國中西醫結合外科雜志.2011.17.3：247

[4]陳若華.汪灝.網膜囊切除在胃癌根治術中意義的研究進展.醫藥前沿.2012.1.1：24

[5]唐巖.章衛橋.腹腔鏡下根治性胃切除術治療進展期胃癌30例.中國鄉村醫藥雜志.2012.19.3：18

[6]崔海忠.進展期胃癌手術治療體會.中外健康文摘.2012.9.2：281

[7]王彪.腹腔鏡胃癌根治術臨床療效的觀察.中國醫藥導報.2012.14.2：341