腹腔鏡診治不孕癥235例臨床分析

摘要：目的： 探討腹腔鏡在診斷和治療不孕癥方面的臨床價值。 方法： 回顧性分析235例不孕癥患者行腹腔鏡診斷和治療，觀察術后妊娠情況。 結果： 235例中發現盆腔病變204例，占86.81%。盆腔炎是不孕的第1位病因，占43.83%（103/235），繼發不孕較原發不孕發病率高（P<0.01）。其次為子宮內膜異位癥和多囊卵巢綜合征，分別為31.88%和48.80%，原發不孕發生率高于繼發不孕（P<0.01）。腹腔鏡下行輸卵管通暢檢查，輸卵管單側或雙側不通者138例，占58.72%。腹腔鏡手術術后妊娠率為39.57%。 結論： 腹腔鏡對女性不孕癥盆腔病變的診斷和治療具有重要的價值。

關鍵詞： 不育；女性；腹腔鏡；妊娠率

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0185-01

一對生育年齡的夫婦，有正常性生活，未經避孕一年未妊娠者稱為不孕癥。未避孕而從未妊娠者稱為原發性不孕；曾有過妊娠而后未避孕連續一年不孕者稱為繼發性不孕。我國不孕癥發病率為7%～10%[1]。近年來隨著腹腔鏡手術的普及，已廣泛地被應用于不孕癥的診斷與治療。現將我院近年來通過腹腔鏡診斷與治療不孕癥的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2013年1月至2013年12月因不孕癥在本院行腹腔鏡檢查和手術的患者235例，其中原發不孕69例（29.36%）、繼發不孕166例（70.64%），患者術前常規檢查丈夫精液常規，以排除男方不孕因素。不孕患者年齡23～41歲，平均28.7歲，不孕年限最短為1.5年，最長15年，平均不孕年限為4.3年；繼發不孕患者中126例有人工流產史，占全部繼發不孕患者75.90%。其中，有1次人工流產史者50例（39.68%），有2次人工流產史者43例（34.13%），有3次以上人工流產史33例（26.19%）。同時有/或引產史12例、有分娩史24例。

1.2手術方法

1.2.1腹腔鏡檢查：均用氣管內插管全身麻醉。患者取膀胱截石位，消毒陰道宮頸宮腔內插雙腔管，以備腹腔鏡下輸卵管通液用。手術取標準的3個套管穿刺孔，穿刺、形成氣腹后，置入腹腔鏡，探查盆腹腔。觀察子宮情況，雙側輸卵管有無粘連、扭曲和積水，雙側卵巢的大小、質地，盆腔內有無粘連、腫物等。

1.2.2腹腔鏡手術：根據鏡下所見情況選擇不同的術式，先游離恢復正常的子宮、附件解剖關系，手術包括：子宮內膜異位癥病灶電灼術、子宮內膜異位囊腫剝離術、輸卵管傘端造口術、多囊卵巢電凝打孔術、盆腔粘連松解術、子宮肌瘤剝除術等。完成可見病變的手術后，在腹腔鏡監視下經陰道內留置的雙腔管注入稀釋美藍液50～100ml（內含慶大霉素8萬u、地塞米松10mg、生理鹽水20ml），檢查輸卵管的通暢程度。

1.2.3術后處理 術后用生理鹽水沖洗盆腔，吸凈血塊，應用聚乳酸防粘連凝膠（石家莊市瑞諾生物醫學材料有限公司）涂抹手術創面，防止粘連、抗感染。術后常規應用抗生素預防感染，對炎癥因素引起的盆腔粘連和輸卵管堵塞應用抗生素5-7天。

1.3統計學處理：數據處理采用Χ2檢驗，P<0.01為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1腹腔鏡檢查結果： 235例患者進行腹腔鏡檢查，204例發現盆腔病變，占86.81%。其中盆腔炎、子宮內膜異位癥、多囊卵巢共177例，占86.76%（177/204），是不孕患者最常見原因。盆腔炎是不孕的第1位病因，占43.83%（103/235），原發不孕及繼發不孕盆腔炎患者分別為31.88%和48.80%，兩者比較差異有顯著意義（P<0.01）；其次為子宮內膜異位癥和多囊卵巢綜合征，分別占18.72%和12.77%。其中原發不孕患者子宮內膜異位癥和多囊卵巢發生率高于繼發不孕患者（P<0.01），占患者總數的31.49%，見表1。

2.2 盆腔疾病與輸卵管通暢程度的關系： 在腹腔鏡下行輸卵管通暢檢查發現，在235例患者中，輸卵管單側通暢占31.91%，雙側不通者占26.81%。盆腔炎患者輸卵管梗阻率占79.61%，子宮內膜異位癥患者輸卵管梗阻率占27.27%，差異有顯著意義（P<0.01），見表2。

2.3 術后隨訪： 患者術后均隨訪6個月以上，最長2年，93例在隨訪期間妊娠，妊娠率39.57%，其中原發不孕21例，繼發不孕72例。多數患者在術后12月內獲得妊娠，術后12月后11例獲得妊娠。

3 討論

3.1腹腔鏡檢查在診斷女性不孕癥原因中的價值

在本文235例女性不孕癥患者中，通過腹腔鏡檢查發現病變，盆腔炎為第一位（43.83%），是不孕癥的主要病因。其次分別為子宮內膜異位癥（18.72%）和多囊卵巢綜合征（12.77%）。我們通過腹腔鏡確診的子宮內膜異位癥病例中，以不孕為主訴，無其它典型臨床癥狀和體征者占很大比例。盆腔炎在繼發不孕組中的發病率高于原發不孕患者（P<0.01）。腹腔鏡下行輸卵管通暢檢查發現盆腔炎患者雙側輸卵管通暢僅占20.39%，和其他三組相比，差異有顯著意義（P<0.01），說明盆腔炎造成的輸卵管粘連、扭曲、變形、黏膜破壞、傘部封閉或積水等輸卵管因素是其引起不孕的主要原因，盆腔炎較其他因素更易引起輸卵管梗阻。

腹腔鏡為輸卵管通暢檢查提供了新的方法。腹腔鏡直視下輸卵管通液檢查的準確性可達到90%～95%[2]。但由于腹腔鏡手術對器械要求較高，而且腹腔鏡仍是創傷性手術，故并不推薦作為常規檢查方法。通常在對不孕、不育患者行腹腔鏡檢查時例行輸卵管通液檢查。在本組資料中，不孕癥患者有48.72%存在一側或雙側輸卵管阻塞。

3.2腹腔鏡手術在治療女性不孕癥中的價值

一般檢查正常的不孕癥患者，通過腹腔鏡檢查，近半數婦女實際存在盆、腹腔病變，其中多數為盆腔粘連和子宮內膜異位癥。腹腔鏡檢查前應認真選擇病例，以便通過腹腔鏡進行治療，如盆腔粘連分離和松解術、輸卵管成形術、盆腔子宮內膜異位病灶的電灼或氣化等。嚴重的輸卵管疾病患者應選擇輔助生殖技術。對于輸卵管完全梗阻的病人，建議切除雙側輸卵管，有助于增加IVF的成功率[3]。

腹腔鏡可以一次完成子宮內膜異位癥的診斷和治療。手術治療的成功與否，取決于是否遵循顯微手術的原則，輸卵管、卵巢正常解剖結構及血管網的保存，以及避免術后再次粘連的發生。有研究認為[4]，采用切除子宮內膜異位癥病灶及清除腹腔液（即清除腹腔液中細胞有形成分和各種有害因子）的措施，可以提高患者的生育能力。

多囊卵巢綜合征采用腹腔鏡下電凝打孔等方法被認為是一種有效的治療方法[5]，對于接受促排卵治療效果不明顯的不孕患者建議盡早接受腹腔鏡手術治療。

總之，腹腔鏡不僅是診斷不孕癥的最后步驟，而且還可以同時進行相關手術。手術治療可使患者很快恢復生育能力，但生育能力的恢復，隨手術后時間的推移而降低[6]。因此，應于術后半年內積極指導患者生育。一般12個月后仍未成功妊娠，應考慮選擇輔助生殖技術。

參考文獻：

[1]樂杰主編.婦產科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008，351-355

[2]豐有吉，沈鏗主編.婦產科學.第2版.北京：人民衛生出版社，2010，408-412

[3] Isaacson K.The role of modern reproductive surgery for the evaluation， therapy， and preservation of fertility.Semin Reprod Med 2011，2011，29（2）：73-74

[4]林金芳，孫翠翔，華克勤，等.應用腹腔鏡診斷和治療子宮內膜異位癥及不孕癥的療效.中華婦產科雜志，2005，40（1）：9-12

[5] Abu Hashim H，Foda O，Ghayaty E，et al.Laparoscopic ovarian diathermy after clomiphene failure in polycystic ovary syndrome： is it worthwhile A randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet，2011，284（5）：1303-1309

[6] Richard OB，Camran R N.Infertility treatment：the viability of the laparoscopic view.Fertil Steril，2008，89（2）：461-464