去甲腎上腺素治療消化道出血1例

摘要：目的： 消化道出血的臨床治療經(jīng)驗。消化道出血是臨床常見疾病，并不是每個消化道出血都能及時于消化科治療，這就需要我們臨床科室掌握一些相關專業(yè)知識，并能結(jié)合本科疾病相應治療。結(jié)論：鼻飼及保留灌腸去甲腎上腺素液后，具有拮抗上消化道迷走神經(jīng)的功能，可減少胃酸的分泌，保護潰瘍面，可直接作用于消化道黏膜，使這些部位的血管收縮閉塞，從而達到止血的作用。

關鍵詞： 消化道出血；去甲腎上腺素

【中圖分類號】R573.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0042-01

消化道出血是咽至直腸之間任何部位之間的消化道出血。消化道出血有多種成因，該病的主要形式可以經(jīng)由病史及身體檢查區(qū)別。出血的程度有小至幾乎探測不到，也有大至急性大量出血及危及生命。

1病史

患者男性，60歲，因發(fā)熱3天，伴皮膚瘙癢2天于2013-06-09 10：43入院。患者入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.6℃，伴有咳嗽，就診于本村診所，予以“諾氟沙星、安乃近”等藥物治療，自覺體溫下降，服藥1次后開始出現(xiàn)皮膚瘙癢，服藥3次后周身出現(xiàn)紅色皮疹，自覺體溫升高，無尿，自行口服“布洛芬及撲爾敏”未見好轉(zhuǎn)，門診以“過敏性皮炎”收入院。既往體健。青霉素及頭孢類藥物過敏，個人史、婚育史及家族史無特殊。

2體格檢查

T：39.6℃ P：96次/分 R：21次/分 Bp140/70mmHg ，熱性病容，表情痛苦，神志清楚。全身皮膚、粘膜潮紅，伴有粟粒狀皮疹，尤以胸部、四肢為甚，指壓退色；雙下肢更為嚴重，皮膚、皮疹呈暗紫色，皮溫高。咽部充血，扁桃體無腫大，心肺腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。

3輔助檢查

入院后查血常規(guī)：白細胞13×10^9/L、中性粒細胞百分比 11.3%。尿常規(guī)：尿蛋白1+、尿膽紅素 1+、顆粒管型 3-5/LP。便常規(guī)+潛血未見異常，血生化：總蛋白 55.0g/l、白蛋白 31.0g/l、總膽紅素 23.0μmol/L、直接膽紅素 11.7μmol/L、肌酐 268.0μmol/L、尿素 12.2mmol/L、C反應蛋白 137.13mg/l。凝血酶原時間 14.7s，胸部正位片：兩肺紋理增強，主動脈型心影改變。腹部超聲：雙腎囊腫，右輸尿管末端結(jié)石。

4診治經(jīng)過

入院后給予氨曲南、復方甘草酸苷、袢托拉唑鈉、氯雷他定分散片及維生素C等抗過敏等對癥治療三天，藥疹較前加重，全身皮膚變菲薄，皮溫高，雙眼瞼可見多處潰瘍點，呈紅色，無膿性滲出，右大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一簇散在約2×2cm膿皰，右小腿可見兩個潰瘍點，膿性滲出，復查尿常規(guī)：尿蛋白微量、尿比重 1.005，血生化、免疫球蛋白及補體C3C4：總蛋白 50.0g/L、白蛋白 28.0g/L、胱抑素C 2.15mg/l、肌酐 257.0μmol/L、尿素 18.7mmol/L、總二氧化碳 21.3mmol/L、補體C4 54.3mg/dl。患者近期藥物接觸史，服用藥物后出現(xiàn)皮膚瘙癢及皮疹，尿蛋白陽性，尿顆粒管型，尿比重低，尿少，血肌酐升高，急性腎功能不全可診斷，病因為急性間質(zhì)性腎炎。診斷：1.急性腎功能不全；2.急性間質(zhì)性腎炎；3.過敏性皮炎；4.上呼吸道感染；考慮目前出現(xiàn)剝脫性皮炎，腎小球及腎小管損害較明顯，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉 0.5g 1/日激素沖擊治療，尿量增加，但是激素應用第三天下午突然開始出現(xiàn)暗紅色黑便，伴陣發(fā)性腹痛，復查血紅蛋白降至69.9g/l，考慮激素誘發(fā)應激性潰瘍導致消化道出血，禁食水，臥床，吸氧，心電監(jiān)護，腸外營養(yǎng)，給予云南白藥膠囊、止血敏、凝血酶、維生素K1、二乙酰氨乙酸乙二氨氯化鈉注射液、奧曲肽（持續(xù)靜脈泵入）及泮托拉唑鈉等靜脈止血，并給予輸血漿及輸血等對癥治療，皮炎及腎功能恢復，但是便血加重。后給予留置胃管，去甲腎上腺素10mg+冰鹽水125ml2/日、云南白藥2.5g1/日及康復新液20ml3/日交替鼻飼、美羅培南1.0gq8h靜點、泮托拉唑鈉80mgq8h靜點、腦垂體后葉12u日一次靜點、善得寧0.1mg1/日皮下注射、去甲腎上腺素2mg、康復新液10ml及注射用血凝酶2u日一次保留灌腸等藥物止血，兩天后大便呈黃色稀軟便，便常規(guī)+潛血未見異常，無活動性出血，暫停止血藥物，增加腸內(nèi)營養(yǎng)，復查胃鏡示淺表性胃炎伴糜爛。

5討論

應激性潰瘍是機體在應激狀況下，特別是遭受嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術和危重病患者合并休克、出血、感染或肝、肺、腎等臟器功能嚴重受損，胃、十二指腸發(fā)生急性、多發(fā)性黏膜淺表糜爛和潰瘍，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血，少數(shù)可發(fā)生穿孔，是臨床危重疾病的常見并發(fā)癥。并且激素導致胃酸分泌增加、胃黏膜缺血及胃分泌異常等黏膜病變，易誘發(fā)應激性潰瘍。

鼻飼及保留灌腸去甲腎上腺素液后，具有拮抗上消化道迷走神經(jīng)的功能，可減少胃酸的分泌，保護潰瘍面，可直接作用于消化道黏膜，使這些部位的血管收縮閉塞，從而達到止血的作用，預防口服藥物導致血壓升高及刺激腸蠕動加重出血。云南白藥以三七為主藥，具有止血、活血化淤等，能促進凝血酶原生成，使局部血管收縮并顯著促進堿性成纖維細胞生長因子和血管內(nèi)皮生成因子的表達，從而使新生血管生長增快，有利于傷口愈合。兩者交替應用，止血時間長久，減少不良反應的發(fā)生，避免因去甲腎上腺素液使用時間長，引起血管強烈收縮，加重組織缺血。該方法操作簡便，及時有效。