內(nèi)窺鏡下治療肘管綜合征的綜述

【中圖分類號(hào)】 R658.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0020-01

當(dāng)尺神經(jīng)在肘管部位發(fā)生卡壓或者過(guò)度牽拉時(shí)會(huì)發(fā)生肘管綜合征。目前對(duì)治療肘管綜合征的手術(shù)方法多樣。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，目前越來(lái)越多的學(xué)者傾向于使用微創(chuàng)技術(shù)治療肘管綜合征。

隨著技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)在外科各類手術(shù)中起著越來(lái)越重要的作用。在許多手術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)窺鏡技術(shù)主要用在有自然腔隙的地方，例如腹部、胸部、關(guān)節(jié)、膀胱、腦室等[1-2]。但是在沒(méi)有自然腔隙的地方用到內(nèi)窺鏡并不新鮮，比如說(shuō)內(nèi)窺鏡下治療去皺整容術(shù)和提眉術(shù)就是一些例子[3-4]。在許多醫(yī)療中心，治療腕管綜合征在內(nèi)窺鏡下切開腕橫韌帶松解腕管被主張作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式[5-7]。在內(nèi)窺鏡下松解腕管，在正中神經(jīng)及腕橫韌帶之間的潛在腔隙由撐開器撐開，然后用鉤刀插入到這一間隙來(lái)切斷腕橫韌帶。類似的技術(shù)也用于肘管松解尺神經(jīng)。

在內(nèi)窺鏡下松解尺神經(jīng)早在1995年被Tsai[8]報(bào)道，他使用自制玻璃套管技術(shù)在內(nèi)窺鏡輔助下松解尺神經(jīng)，隨后Tsai[9]在1999年報(bào)道了這一手術(shù)方式的療效，其優(yōu)良率達(dá)到了87%。Bain[10]評(píng)價(jià)說(shuō)Tsai使用的玻璃套管對(duì)于肘管來(lái)說(shuō)太過(guò)龐大（直徑為5mm、7mm或9mm）， 這些玻璃套管有潛在破裂的風(fēng)險(xiǎn)。在2001年日本Nakao[11]使用3切口皮膚牽拉法內(nèi)窺鏡輔助下尺神經(jīng)松解的方法，這一手術(shù)方式使用以肱骨內(nèi)上髁為中心，選3個(gè)點(diǎn)，通過(guò)這3個(gè)切口將皮下組織與深筋膜分離，然后使用細(xì)膠帶將皮膚及皮下組織提起懸吊在周圍的架子上，然后通過(guò)內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行尺神經(jīng)松解。Bain[10]認(rèn)為這一手術(shù)方式的缺點(diǎn)是：因?yàn)槿齻€(gè)點(diǎn)的皮膚牽拉較為局限，不能很好提供操作空間，視野局限其鉤刀的深面不可見(jiàn)，這可能損傷到皮神經(jīng)及尺神經(jīng)。2006年Hoffmann[9]報(bào)道了使用鼻窺器制造皮下空間，然后放入內(nèi)窺鏡進(jìn)行尺神經(jīng)松解，通過(guò)隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡下減壓比傳統(tǒng)手術(shù)可以取得更好的短期效果，其手術(shù)效果的優(yōu)良率達(dá)到了93.5%，并且證明這一技術(shù)是簡(jiǎn)單易學(xué)的。Krishnan[13]在2006年使用特制的集成內(nèi)窺鏡的皮膚拉鉤將皮膚及皮下組織拉開后，進(jìn)行尺神經(jīng)松解。但是這一系統(tǒng)進(jìn)行的病例數(shù)及實(shí)用性還有待檢驗(yàn)。2007年洪建軍[14]使用CO2氣腹技術(shù)形成腔隙后，然后放入內(nèi)窺鏡可視下進(jìn)行尺神經(jīng)松解。但胡繼超[15]認(rèn)為由于氣體的無(wú)方向性，可能導(dǎo)致皮下組織剝離范圍較大，術(shù)后疤痕可能較多。2012年張義鵬[16]運(yùn)用自制內(nèi)窺鏡通道（10cm注射器中間剖開）并在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行尺神經(jīng)松解并將尺神經(jīng)前置，同時(shí)他們還通過(guò)病例對(duì)比，得出開放手術(shù)與內(nèi)窺鏡手術(shù)的療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 在2013年丁健[17]通過(guò)對(duì)8例尸體標(biāo)本進(jìn)行模擬內(nèi)窺鏡下尺神經(jīng)松解并皮下前置，得出這一手術(shù)方式不但可以解除尺神經(jīng)的潛在卡壓點(diǎn)及將尺神經(jīng)前置到皮下，并且可以減少前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支的損傷。

通過(guò)盡量減少皮膚切口的大小來(lái)減少手術(shù)的創(chuàng)傷，同時(shí)取得神經(jīng)充分的神經(jīng)松解，同時(shí)有可接受的手術(shù)操作時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，這些是內(nèi)窺鏡松解外周神經(jīng)技術(shù)的目標(biāo)。關(guān)于外科技術(shù)方面，已經(jīng)證明在可接受的時(shí)間限制內(nèi)，通過(guò)微創(chuàng)小切口尺神經(jīng)的單純充分減壓的手術(shù)是可以實(shí)現(xiàn)[9， 11， 12， 18， 19]。在文獻(xiàn)上只有關(guān)于腕管綜合征方面內(nèi)窺鏡下松解神經(jīng)的治療的社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的報(bào)道[20， 21]，內(nèi)窺鏡下治療肘管綜合癥還沒(méi)在這方面進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)樗麄冞€沒(méi)被廣泛的應(yīng)用。在文獻(xiàn)上內(nèi)窺鏡下尺神經(jīng)單純減壓得到越來(lái)越多醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[8， 11， 12， 18， 19， 22-25]的報(bào)道，但是通過(guò)內(nèi)窺鏡下進(jìn)行尺神經(jīng)減壓并皮下前置的報(bào)道并不多見(jiàn)，到目前為止在文獻(xiàn)上只有4篇報(bào)道[13， 14， 17， 26]，他們來(lái)源于三個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。所以，是否應(yīng)用內(nèi)窺鏡治療肘管綜合征的的問(wèn)題依然有待確定。任何內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及都依賴于他們的簡(jiǎn)明性，容易學(xué)習(xí)和治療效果更好。在2006年Hoffmann[12]報(bào)道了使用鼻窺器制造皮下空間，然后放入內(nèi)窺鏡進(jìn)行尺神經(jīng)松解，通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡下減壓比傳統(tǒng)手術(shù)可以取得更好的短期效果，其手術(shù)效果的優(yōu)良率達(dá)到了93.5%，其令人印象最深刻的是術(shù)后癥狀得到迅速的改善，他們使用內(nèi)窺鏡在取得更少損傷組織時(shí)，同時(shí)獲得了更為廣泛的尺神經(jīng)減壓，其病例平均尺神經(jīng)減壓的長(zhǎng)度是17cm（15cm～23cm），同時(shí)不需要特殊的器械，并且可以短期學(xué)會(huì)，安全性良好。

微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下治療肘管綜合征還存在一定的爭(zhēng)議，但其優(yōu)異的療效及更好的手術(shù)創(chuàng)傷，受到越來(lái)越多的外科醫(yī)生的支持。這一技術(shù)必定會(huì)進(jìn)一步得到發(fā)展與應(yīng)用。

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