七氟醚吸入全麻復合眶下神經阻滯在小兒唇腭裂修復術中的臨床研究

摘要：目的： 探討七氟醚吸入全麻復合眶下神經阻滯在小兒唇腭裂修復術中應用的可行性和安全性。 方法： 選擇60例擇期行先天性唇腭裂修補術的患兒，年齡1～6歲， ASA分級 I～II級， 體重5.0～22kg ， 隨機分成七氟醚吸入全麻復合眶下神經阻滯麻醉組（A組，n=30） 和丙泊酚復合芬太尼麻醉組（B組，n=30），A組采用七氟醚誘導插管及維持，B組常規靜脈誘導后行氣管插管。比較兩組血流動力學變化，停藥后拔管時間，蘇醒時間及術后并發癥。 結果： 誘導時間、疼痛反射消失時間、氣管插管時間A組明顯短于B組（P<0.01）；與誘導前基礎值比較，插管前兩組患兒MAP下降、HR減慢，差異有統計學意義（P<0.05），而B組較A組下降更明顯（P<0.05）；插管后5min B組MAP降低， 與誘導前基礎值比較，差異有統計學意義（P<0.05）；A組有8例術中自主呼吸時，PetCO2升高達50～65mmHg，手控呼吸或予SIMV模式，PetCO2降至40～45mmHg左右，與B組比較有顯著性差異（P<0.01）；術后蘇醒時間A組明顯短于B組（P<0.01）；A組在麻醉狀態下拔管，與B組拔管時間比較有顯著性差異（P<0.01）；拔管后B組有2例出現輕度喉痙攣， A組無喉痙攣及無術后躁動；B組拔管前后，呼吸道分泌物增多及屏氣或喉痙攣明顯高于A組（P<0.01） 結論 七氟醚吸入全麻復合眶下神經阻滯用于小兒唇腭裂修復術安全、有效、蘇醒快而完全，短時間內意識迅速恢復，氣管導管拔除早，無術后躁動和嗜睡現象， 對血流動力學影響小，麻醉效果好， 較全憑靜脈麻醉有明顯優勢。

關鍵詞： 七氟烷； 唇腭裂；眶下神經；修復術

【中圖分類號】R782.2+2 【文獻標識碼】B

【文章編號】1002-3763（2014）04-0007-02

先天性唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，平均每生700個嬰兒中就有1個患唇腭裂。唇腭裂不僅嚴重影響面部美觀，還因口、鼻腔相通，直接影響發育，經常招致上呼吸道感染，并發中耳炎。小孩因吮奶困難導致明顯營養不良，在兒童和家長的心理上造成嚴重的創傷。早期整復手術是治療唇腭裂的唯一辦法，目的是為了恢復上唇正常形態和正常的語言功能。唇腭裂患兒的手術年齡逐漸縮小，大多在滿3個月以后即可進行修復術。由于嬰幼兒解剖生理的特殊性及手術區鄰近呼吸道，唇腭裂修復術需在氣管插管全麻下完成，并且要求術后清醒快而完全。因此，對麻醉處理提出了很高的要求。現將在我院行擇期唇腭裂修復術60例小兒進行七氟醚復合眶下神經阻滯麻醉與丙泊酚復合芬太尼麻醉比較，以總結2種麻醉方式的優劣， 評估七氟醚吸入復合眶下神經阻滯麻醉在小兒唇腭裂修復術的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院行擇期唇腭裂修復術的患兒60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男性32例，女性28例，年齡在1～6歲，體重5.0～22 kg，手術時間25～60 min，其中單側唇裂43例，雙側唇裂9例，唇腭裂8例，未合并其他先天性畸形，近期無上呼吸道感染。術前檢測出凝血時間、血常規、肝腎功均在正常范圍內。隨機分為七氟醚復合眶下神經阻滯麻醉組和丙泊酚復合芬太尼麻醉組各30例。

1.2 麻醉方法 所有患兒術前均嚴格禁食8h、禁水2h。A組入室后采用七氟醚麻醉誘導，七氟醚濃度8%+吸入氧3L/min，睫毛反射消失后， 建立靜脈通路，經口異型管（oral）氣管插管，導管妥善固定于下唇正中。常規消毒鋪巾后，術者左手拇指壓住眶下緣保護患者眼球。在該點或在該點內上方1cm為穿刺點，用3.5cm長，7號針向外上方，刺入0.5～1cm深，即可達眶下孔，用0.25%布比卡因2mL阻滯（左右各1mL）雙側眶下神經，術中保持自主呼吸，調節七氟醚2～3vol%+吸入氧1L/min維持麻醉。術畢將吸痰管用石蠟油潤滑后，從一側鼻腔伸入胃內，吸盡胃液、邊退邊吸盡食道、咽喉部、口腔分泌物及血液，在沒有明顯有分泌物的情況下盡可能少吸氣管內痰，減少刺激，助于減輕術后躁動。觀察患兒呼吸動度、HR、SpO2滿意后拔出氣管導管，關閉七氟醚，面罩吸入氧3～5L/min，HR、SpO2滿意后送PACU觀察。B組患兒進入手術室后， 以七氟醚濃度8%吸入， 睫毛反應消失后建立靜脈通路，關閉七氟醚，依次從靜脈給予咪唑安定0.1mg/kg，丙泊酚3mg/kg，芬太尼3ug/kg，維庫溴銨0.08mg/kg，行氣管內插管。術中靜脈泵入丙泊酚3～5mg/（kg.h） ，間斷靜脈給予芬太尼維持麻醉。

1.3 觀察指標： 記錄誘導時間（給藥至睫毛反射消失時間）、疼痛反射消失時間、氣管插管時間、蘇醒時間（停藥至氣管拔管時間）。監測誘導前（基礎值）、氣管插管前、氣管插管后、插管后5min、術中及拔管后的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（ETCO2）；并觀察有無嗆咳、屏氣、喉痙攣、氣管痙攣、分泌物增加、嘔吐、躁動或嗜睡的發生。所有觀察指標由同一位麻醉醫師操作。

1.4 統計學方法： 采用SPSS13.0進行統計分析， 計量資料以均數±標準差（x ±s） 表示， 組內比較采用配對t檢驗， 組間比較采用成組t檢驗， 計數資料用卡方檢驗， P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患兒的年齡、體重、性別和ASA 分級、手術時間比較差異均無統計學意義。

誘導時間、疼痛反射消失時間、氣管插管時間A組明顯短于B組（P<0.01）（見表2）；與誘導前基礎值比較， 插管前兩組患兒MAP下降、HR減慢，差異有統計學意義（P<0.05），而B組較A組下降更明顯（P<0.05）；插管后A組有20例，B組有18例心率增快10～20次/分，差異均無統計學意義，插管后5min B組MAP降低， 與誘導前基礎值比較，差異有統計學意義（P<0.05） （見表1）。A組有2例誘導后出現呼吸變弱或暫停，插管后予手控輔助呼吸或SIMV模式呼吸，1～3min后均恢復自主呼吸。A組有13例術中自主呼吸時，PetCO2高達50～65mmHg，手控呼吸或予SIMV模式，PetCO2降至40～45mmHg左右，與B組比較差異有統計學意義（P<0.05）。A組在吸入七氟醚時有4例出現掙扎，加深麻醉后消失。在插管過程中A組有5例發生嗆咳， B組在氣管插管后有4例發生分泌物增多（P>0.05）。

術后蘇醒時間B組為（21.5±3.5）min， A組在麻醉狀態下拔管（P<0.01）。拔管后B組有2例出現輕度喉痙攣， 7例出現舌后墜， 經面罩給氧、靜脈給予地塞米松、托下頜等處理好轉， 而A組未出現上述呼吸道梗阻。A組無術后躁動，有6例患兒哭鬧，予喂食少量清淡果汁后安靜。B組術后躁動或嗜睡的發生率明顯高于A組（P<0.01）。拔管前后，呼吸道分泌物增多及屏氣或喉痙攣明顯高于A組（P<0.01）（表2）。

3 討 論

先天性唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，發病率較高，嚴重影響顏面美觀，早期整復手術是治療唇腭裂的唯一辦法。由于嬰幼兒解剖生理的特殊性及手術區鄰近呼吸道，唇腭裂修復術需在氣管插管全麻下完成，并且要求術后清醒快而完全，因此，對麻醉處理提出了較高的要求。

七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，于1968年由Regan首次合成，20世紀90年代正式批準用于臨床。與其他吸入麻藥相比，七氟醚具有血氣分配系數低，僅為0.63，誘導快、消除迅速、蘇醒快，有醇類的水果香味，對呼吸道無刺激性，，有良好的氣道耐受性，小兒易于接受[1]。七氟醚溶解度低、有較好的血流動力學穩定性，有一定的肌松作用，由于小兒的肺泡通氣量及心輸出量大于成人，組織血液循環豐富，且小兒的血/氣、組織/氣分配系數更低，吸入藥物更易到達血供豐富的腦組織，故誘導時間短， 無躁動、嗆咳、屏氣及喉痙攣、支氣管痙攣等不良反應。七氟醚用于麻醉維持較異丙酚而言有其獨特的優勢：維持期的血流動力學更加穩定，麻醉深度的調控更迅速，蘇醒更迅速，術中維持MAC在0.8～1.2[2]，可滿足手術的要求〕，麻醉深度容易調節，時間預測性好，對循環抑制輕，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，不易引起心律失常，較高濃度吸入時可引起血壓下降，其原因主要是由于降低全身血管阻力，可通過減小吸入濃度及適當補充血容量可基本恢復。由于七氟醚對小兒食管下段括約肌張力影響較為輕微，有利于維持食管下段括約肌功能的穩定，在小兒麻醉中有防止反流誤吸的作用[3]，并有一定的肌松作用術畢在麻醉狀態下拔管，較少發生屏氣、喉痙攣、煩躁、惡心嘔吐等不良反應，是較理想的小兒麻醉藥物之一[4]。

眶下神經為上頜神經的終支，通過眶下溝、眶下管、出眶下孔至面部，分為數支分布于下瞼、鼻翼和上唇的皮膚。雙側眶下神經阻滯能提供唇裂修補術麻醉與鎮痛。本研究采用七氟醚吸入復合眶下神經阻滯能有效阻斷術中疼痛刺激[5]，鎮痛完善，阻滯后術野區的痛覺消失，減少了吸入七氟醚用量，而且能提供術后鎮痛，減少患兒拔管期躁動。區域阻滯切斷了來源于手術區域痛覺傳入神經沖動，減少兒茶酚胺釋放，有利于循環穩定，避免單純全麻應用較多的全麻藥而影響呼吸循環穩定，增加小兒肝腎負擔以及蘇醒延遲的危險。本研究術中血流動力學參數波動較小，各項生命體征平穩，氣道通暢，蘇醒迅速，術后患兒安靜，術后哭鬧及躁動的發生率低。術中A組保持自主呼吸情況下，輕度的高二氧化碳血癥可有效興奮呼吸中樞，維持呼吸的穩定。術畢在麻醉狀態下拔管，較少發生屏氣、喉痙攣、煩躁、惡心嘔吐等不良反應。停藥后隨著呼吸從肺排出，在短時間內呼吸和意識迅速恢復，無術后嗜睡現象，時間預測性好。B組術后躁動或嗜睡的發生率明顯高于A組（P<0.01），拔管前后，呼吸道分泌物增多及屏氣或喉痙攣明顯高于A組（P<0.01），A組中雖然使用了較高七氟醚吸入濃度（8%），但吸入時間比較短， 插管前的MAP、HR與誘導前基礎值比較僅有輕度下降，與B組相比，A組下降的幅度更小，插管后MAP平穩而B組出現再次下降， 說明七氟醚誘導對血流動力學干擾小。

本例研究中，采用七氟醚全憑吸入復合眶下神經阻滯用于小兒唇腭裂修復術取得滿意效果，充分體現了七氟醚誘導迅速、蘇醒快而徹底、蘇醒過程平穩、可控性好、安全性高、麻醉并發癥少的特點，避免了全身麻醉術后蘇醒延遲、呼吸抑制、分泌物多、誘發喉痙攣等不良反應發生，與傳統全麻方案比較，更適用于小兒唇腭裂修復術的麻醉。七氟醚全憑吸入復合眶下神經阻滯用于小兒唇腭裂修復術有利用及實用價值，值得推廣。

參考文獻：

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