500份內科護理記錄單缺陷及措施

【摘要】目的：內科護理記錄單中存在缺陷應對措施。方法：從內科出院病歷中隨機抽取500份病歷，根據具體的護理記錄詳細分析其中存在的問題，并進行歸類、總結，制定相應措施。結果：護理記錄單存在醫護記錄不一致，護理問題無限續記錄，護理記錄單缺乏客觀性、準確性、及時性和完整性等問題。故結果規范護理記錄單的書寫，以保證護理記錄的完整和準確，對加強護理記錄單的檢查和指導具有的作用。

【關鍵詞】內科護理記錄 缺陷 應對措施

護理記錄單是病歷的重要組成部分，作為可復印的客觀資料，根據患者自身的病情以及對癥醫囑治療，詳細客觀統計患者住院期間所接受的護理記錄。且護理記錄集中統計了患者的生理、心理以及治療護理全過程，統計著患者病情變化情況，具有法律效力，發生醫療、護理糾紛事故，護理記錄單是一個重要的憑證。因此注意提高護理記錄的書寫質量，對于提高醫療護理水平具有相當重要的意義。分析我院從2013年1月到2013年12月中的500份護理記錄單，總結其中存在的缺陷情況如下：

1對象與方法

1.1研究對象

分析我院病案室從2013年1月到2013年12月內科出院出院500份病歷。

1.2方法

護理部門組織各科室的護士長逐項檢查每分護理記錄內容，任何核查具體的護理措施以及病情觀察記錄情況是否完整、連續、準確以及及時，統計醫護記錄時間與患者病情是否相符，檢查書寫中是否存在涂改情況。

1.3評分標準

根據中國人民解放軍編寫的醫療護理技術操作常規標準，以及相關護理規范要求的護理文書要求，認真檢查每份病例情況，并根據規范要求逐項扣分，判定標準劃分為甲乙丙三級，評分高于90分，則判定為甲級；……