醫(yī)藥品價格管制緣何失靈

醫(yī)患關系緊張凸現(xiàn)了我國醫(yī)改中尚未解決的深層次問題。

近年來，中國各地醫(yī)患關系緊張的勢頭加劇，哈爾濱、北京等地發(fā)生了惡性“刺醫(yī)案”，甚至有的醫(yī)院整個醫(yī)護團隊集體向死亡患者下跪磕頭。中國醫(yī)師協(xié)會最近的調研報告顯示，有近75%的醫(yī)生認為自己的合法權益不能得到有效保護，認為當前醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的分別達到47.4%和13.3%。

從表面上看，醫(yī)患關系緊張是醫(yī)護人員與患者溝通不足、醫(yī)護人員服務態(tài)度不好，引發(fā)患者不滿，進而對醫(yī)院醫(yī)生采取極端行為。實際上是患者及其家庭為治療承受較重的經濟負擔（某些情況下是醫(yī)生為規(guī)避醫(yī)療糾紛中的被動，采取防御性醫(yī)療造成的），卻沒有看到期望的治療結果。因此，醫(yī)患關系緊張凸現(xiàn)了我國醫(yī)改中尚未解決的深層次問題。其中，醫(yī)藥品價格管制的失靈問題值得認真總結。

“雙軌制”定價方式

我國的醫(yī)藥價格管制基本參照了公用事業(yè)價格制定原則，即按成本定價。但價格的調整卻因醫(yī)療服務的專業(yè)性、多樣性、替代性等特點，而不能真實反映醫(yī)療服務和藥品成本變化。一方面，醫(yī)院或醫(yī)生向患者收取的掛號費、出診費、院內外會診費以及各種護理費等與服務相關的價格，因服務項目內容變化不大而長期保持著穩(wěn)定的價格。另一方面，藥品價格卻因制藥企業(yè)為規(guī)避管制在藥品的生產、流通、銷售等方面采取不正當競爭而使藥品價格快速增加。

我國的藥品價格實行政府定價和市場調節(jié)相結合的“雙軌制”定價方式。藥品價格主管部門—發(fā)改委價格司負責對納入醫(yī)保藥品目錄和一些尚未進入醫(yī)保目錄但被認為治療效果明顯且獨家經營的藥品，制定最高零售限價（約占全部藥品品種的20%），其他藥品則由制藥企業(yè)自主定價，放開藥品出廠、批發(fā)環(huán)節(jié)的價格管理，實行“三率”（銷售利潤率、期間費用率、藥品流通差率）控制。為規(guī)范藥品流通不合理加價以及藥品銷售中出現(xiàn)的大量回扣現(xiàn)象，將原來分散的醫(yī)院自主采購藥品的混亂狀態(tài)改為省（區(qū)、市）級藥品集中招標采購。除了采購量較小、潛在投標人較少或者無投標的藥品可邀標采購外，醫(yī)保藥品采購實行“招采合一、量價掛鉤、集中支付、全程監(jiān)控”，但非醫(yī)保藥品招標采購還須對醫(yī)院“公關”和二次議價，藥品零售價則是中標價順加15%，不得超過價格主管部門公布的最高零售價。

自藥品定價放開后，藥價并沒有因藥企之間的競爭而接近成本，反而呈倍數增長，藥價虛高已被業(yè)內廣泛認可，直接帶動了醫(yī)療費用的過快增長，成為醫(yī)患矛盾激化的一個誘因。

2004年始發(fā)改委幾次下調藥品價格，改革流通環(huán)節(jié)，降低藥品流通中不合理加價等。但是，這些嘗試在實踐中并沒有起到明顯的作用。我國目前是藥品消費主要從制藥企業(yè)經過流通企業(yè)到醫(yī)療機構，醫(yī)院成為藥品銷售的主戰(zhàn)場。而在醫(yī)療服務市場，醫(yī)院擁有很強的壟斷地位，藥品的銷售完全由病人的代理醫(yī)生說了算。藥品無法實現(xiàn)公平競爭，最高限價往往不能真實反映藥品成本。

藥品與一般商品不同，賦有很強的專業(yè)性。傳統(tǒng)的藥品定價主要依據藥品在研究、開發(fā)、生產、流通環(huán)節(jié)的成本來制定價格，但同類藥品的廠商很容易在種類、規(guī)格、劑型、包裝方面來實現(xiàn)差異化。這些表面上的改變對藥品療效并沒有什么作用，制藥企業(yè)卻以成本的改變而尋求高價。不僅如此，擁有藥品發(fā)明專利的“原研藥”，因在價格制定上享有很大的自主權，這樣的高價能讓國內藥企生產幾代仿制藥（專利期過后模仿專利藥生產具有相同的生物等效性的藥品）且有利可圖。

單純依據成本制定藥品價格，并不能準確全面地反映其真實的價值。這需要結合藥物安全性、療效來分析其經濟性，即開展藥物間的成本效果（收益）比較。況且，合理的藥品價格是一個比較和動態(tài)調整過程，專利藥與非專利藥、原研藥與仿制藥之間有很強的替代性，需要依據長期療效觀察、市場份額等對藥品價格進行再調整，這種調整形成了基于最高限價基礎上的醫(yī)療保險支付的價格。而現(xiàn)實中存在醫(yī)療服務補償不透明，以及醫(yī)療服務價格管制造成服務與藥品之間、目錄內藥品與非目錄內藥品之間的相對價格扭曲，為制藥企業(yè)規(guī)避管制、尋找非正常的利潤空間留有巨大機會。

尋租空間大

我國的藥品價格管制采取了最高限價方式，為鼓勵藥品創(chuàng)新，允許有特定療效的藥品實行單獨定價。制藥企業(yè)為爭取單獨定價，會設法夸大藥品療效。鑒于藥品療效的判斷存在主觀性，藥品質量的界定本身比較模糊，負責藥品審批的藥監(jiān)局并沒有針對單獨定價的特殊療效的標準，單獨定價不僅賦予了藥品定價部門，而且還有審批部門很大的自由裁量權。

而在藥品流通和采購中，價格管制部門招標機構“只招標、不采購”，招標主體與采購主體分離，招標后并不能確保合同履行，很難做到“招采合一、量價掛鉤”。招采分離也為藥品進入醫(yī)院設定了“二次市場準入”，中標藥品的最終采購權還在醫(yī)院。雖然醫(yī)院受最高銷售價的限制，也得遵從價格高的品種順加低差率，價格低的品種順加高差率的規(guī)定，但絕對收入的增加，誘使醫(yī)院更愿意使用醫(yī)保目錄外、能單獨定價的進口藥和原研藥。而那些廉價的并有一定療效的普藥，由于受基層衛(wèi)生機構實施藥品零差率的政策指引（即藥品銷售與基層衛(wèi)生機構及醫(yī)生的收入無關），缺乏采購藥品的熱情，廉價藥因需求下降而沒有市場。

醫(yī)藥的價格管制，形成了價格制定者不關心醫(yī)藥應用價值，醫(yī)藥費用支付者（醫(yī)療保險方）不參與藥品的定價，不能約束監(jiān)督提供者的行為，藥品銷售者（醫(yī)生）缺乏使用價廉質優(yōu)藥品的激勵。而醫(yī)藥多部門管制以及管制部門間缺乏協(xié)調，為藥品審批、價格管制等權力部門提供了較大的尋租空間。

因此，毫無意外的是，藥監(jiān)局曾經成為腐敗重災區(qū)，而發(fā)改委價格司被稱為“天下第一司”，2014年以來深陷反腐漩渦。

市場失靈

基于公立醫(yī)院醫(yī)療服務定價低于成本的現(xiàn)實，政府在對公立醫(yī)院預算不足的情況下，允許公立醫(yī)院用15%的藥品銷售收入來補貼醫(yī)療服務成本。伴隨我國市場化改革方向的明確，藥品及檢查收入占醫(yī)院總收入的比重逐年增加，公立醫(yī)院逐漸走上“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展之路。

對患者來說，到醫(yī)院的目的不是購買各種類型的服務，而是購買通過疾病診治而“被改善了的健康”。一方面，由于醫(yī)療服務普遍存在替代性，醫(yī)生在替患者選擇不同類型和數量的服務時，多開藥、開高價藥會得到更多收入，醫(yī)療服務誘導需求、過度醫(yī)療現(xiàn)象頻現(xiàn)。另一方面，醫(yī)療服務價格水平低于藥品、檢查的價格，貶低醫(yī)生在醫(yī)療服務中智力付出的同時，也挫傷了醫(yī)務人員對服務精益求精的熱情，反而激勵醫(yī)生追求快看病，多看病，增加服務數量而忽視服務質量，重視疾病癥狀而忽略病人感受，進一步加劇了醫(yī)患關系緊張。

醫(yī)療費用的主要支付方—醫(yī)療保險卻采取了傳統(tǒng)的按項目付費的后付制，補償醫(yī)院醫(yī)生的成本。醫(yī)保采取按項目付費的補償機制，實際上使醫(yī)院受到一個類似固定收益率的管制。醫(yī)院有強烈動機增加大型檢查設備的投入來提高醫(yī)療服務價格，而以高精尖設備發(fā)出的高質量信號吸引患者。收益率管制下的醫(yī)療服務競爭，形成醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構之間無成本約束的數量競爭。醫(yī)療費用隨醫(yī)療服務數量增加而增加，醫(yī)療市場明顯失靈。

藥品價格是醫(yī)療服務提供與醫(yī)保支付的核心，而藥品定價卻在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系中發(fā)生了扭曲。藥品監(jiān)管部門制定藥品最高限價，鼓勵制藥企業(yè)開展競爭。但藥品定價不考慮藥品的使用及療效，一味地降價只能抑制制藥企業(yè)的發(fā)展和創(chuàng)新。醫(yī)療費用最大付費方醫(yī)保不參與醫(yī)保藥品的定價，無法實行按病種付費，通過約束提供者行為來激勵提供者提高服務質量，只借助粗糙的總額付費來控制醫(yī)療費用的上漲，勢必影響醫(yī)療服務質量提高。

總之，與醫(yī)療服務有關的各管制部門碎片式的監(jiān)管，缺乏協(xié)同機制，在治理藥品價格虛高和控制醫(yī)療費用上漲時，管制部門只強調本部門利益，忽略藥品療效和醫(yī)療服務質量，不在管制和激勵中尋找均衡，醫(yī)患關系緊張只會成為在弦之箭而一觸即發(fā)。