糖尿病并發高血壓患者如何選藥

朱本浩

以往一直認為，普通高血壓的降壓達標要求是≤140毫米汞柱，而伴有糖尿病的患者則要求達到≤130毫米汞柱。但歐洲高血壓學會與歐洲心臟病學會聯合公布的2013年版《動脈高血壓診療指南》指出，糖尿病患者，血壓目標值被修正為收縮壓低于140毫米汞柱，舒張壓要求控制在80～85毫米汞柱，說明對于糖尿病合并高血壓的患者，其血壓達標值已被適當放寬。

糖尿病合并高血壓患者，六大類降壓藥均可選用，多數人認為，應該首選降壓療效確切，對糖脂代謝無不良影響，甚或有有益作用，對心腦腎等靶器官有保護作用的血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體阻斷劑（ARB）類藥物。

一、推薦聯合用藥糖尿病合并高血壓患者，一般都需要兩類降壓藥聯合治療，被公認的方法是聯合長效二氫吡啶類鈣拮抗劑，因為其對血糖水平影響較小。在某些情況下，即使聯合使用兩種降壓藥仍不能使血壓達標，或者服用上述方案使得老年性單純收縮期高血壓患者的舒張壓降低幅度過大時，就需要再加上或更換第3種藥物，在這種情況下，可選擇小劑量的氫氯噻嗪。

研究發現，氫氯噻嗪與ARB聯合使用，其強效的降壓作用足以抵消可能發生的對糖代謝的負面影響。特別適用于老年單純性收縮期高血壓和同時伴有代謝綜合征和糖尿病的高血壓患者。如遇不耐受的患者，也可換用對糖脂代謝影響小的吲達帕胺。

二、宜選長效藥物藥物的具體選擇上，則宜選擇作用時間長者。替米沙坦是目前作用最持久的ARB類藥物之一，對機體其他臟器功能不良影響較小；依貝沙坦沒有活性代謝產物，它主要通過膽汁清除，適用于腎功能輕度受損的患者；賴諾普利為水溶性，代謝不用經過肝臟，適用于伴有肝功能不全的高血壓患者。

三、不良反應要小考慮患者對藥物不良反應的接受程度。例如，ACEI類對部分患者常造成難以耐受的咳嗽等不良反應，用ARB類可更好地取而代之。有些患者，特別是老年患者，血壓變化表現為晚間血壓升高的非杓型或晨峰、或血壓變異性特大，建議選擇需要每日2次分服的中效制劑。

四、復方制劑提高依從性復方單片制劑有利于提高患者服藥的依從性，中華醫學會老年醫學分會制定的中國專家共識推薦服用厄貝沙坦/氫氯噻嗪復方制劑、或替米沙坦/氫氯噻嗪復方制劑，餐前或餐后服用，每日1次即可。對已經發生了冠狀動脈事件的患者，或者同時伴有心力衰竭的患者，常須加用B受體阻滯劑，對于其掩蓋低血糖癥狀、升高血糖血脂的不良反應，可以選用高度選擇性的B₁受體阻斷劑如比索洛爾，對代謝就幾乎沒有影響。

糖尿病合并高血壓患者，降壓藥選擇除了遵守上面四個原則外，還須考慮患者的個體差異。越來越多的學者建議把血壓目標值修正為血壓管理范圍。此外，還應當結合每個患者具體的經濟條件及當地市場的藥品供應，合理制定降壓方案，不能盲目認為藥物價格越高就越好。