脛骨高位嵌插后弓截骨治療屈曲型膝內側間隙骨關節炎127例總結分析

王飛　張帥梅　姜軍科

【摘要】目的：探討脛骨近端嵌插后弓截骨治療高齡屈曲型膝內側間隙骨關節炎的療效。方法 選擇年齡58～82歲，病史3～9年的屈曲型膝內側間隙骨關節炎的127例患者，行脛骨近端嵌插后弓截骨治療，了解骨折愈合及膝功能恢復情況。結果 脛骨近端嵌插后弓截骨愈合時間縮短。膝關節功能明顯改善。結論 脛骨近端嵌插后弓截骨手術方式，縮短了骨折愈合時間，改善了膝關節屈曲內翻畸形。

【關鍵詞】骨關節炎，脛骨高位截骨，嵌插，后弓

【中圖分類號】R73 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0304-01

膝內側間隙骨關節炎是嚴重困擾老年人的常見病，早期患者疼痛較輕，多采用藥物治療及理療。隨著病情的發展，關節破壞加重，中期膝關節內側破壞嚴重，后側組織攣縮，出現屈曲內翻畸形，疼痛加重，嚴重影響生活質量。自2003年7月—2013年1月，采用脛骨高位嵌插后弓截骨治療屈曲型膝內側間隙骨關節炎127例，療效滿意，報告如下。

1臨床資料

本組127例，男22例（25膝），女105例（142膝）；臨床表現為膝痛、腫脹、跛行、無力，均有膝關節伸屈活動度受限，伴屈曲攣縮畸形及內翻畸形。伸膝障礙≤20°，髕股關節對合關系正常，膝關節活動范圍≥90°。術前拍片。測量脛股角（femorotibial angle，FTA）為182°～196.2°（平均187.5°），髕股切線位片測外側髕股角，觀察髕股關節情況并判斷髕骨外移度，測膝關節力線和關節活動度，進行功能評分。

2方法

2.1 手術方法

在腰麻或硬膜外麻下，上止血帶，先行腓骨中上段斜形截骨，取外踝至腓骨小頭連線中點向上切口，長約5cm，分離腓骨長短肌與腓腸肌間隙，顯露腓骨，骨膜下剝離，用線鋸斜形截除腓骨1cm～2cm，傷口用紗布填塞，暫時不縫合，待脛骨固定后，再作縫合，以便腓骨端及皮膚對合更好。然后自膝關節平面上2cm外側中線，弧形向前下做膝前偏外側切口，切開皮膚直達骨膜，骨膜下剝離，暴露脛骨髁外側、后側及內側，雙根細克氏針插入關節間隙定出關節線平面，采用脛骨高位倒“V”截骨。在脛骨結節上方平行于關節面下2 cm的脛骨中點為頂

點，設計倒“V”，內側臂長，外側臂短。用骨鉆鋼針沿設計好的截骨線打孔，再用骨刀鑿斷。也可用擺鋸進行截骨，但我們認為傳統方法較安全可靠。壓迫脛骨遠截骨端向后側移位約一個皮質距離，根據術前測量外力矯正外翻度數（=內翻角十正常外翻角十過度矯正角度3°-5°），并錘擊足跟部，同時伸直小腿，使倒“V”脛骨前側尖插入脛骨平臺髓腔，形成重疊短縮及后成角，目的矯正內翻、膝后組織攣縮所致的屈曲畸形。可選擇高爾夫鋼板或者TL型鋼板固定。此切口向上延長，可行膝關節清理修復。沖洗后，留置引流管，縫合，包扎。

2.2術后處理

術后第2天開始膝關節CPM訓練，2周后支具輔助下地無負重行走，雙膝為4周，術后1.5月部分負重行走。術后及第1.5，3個月拍片復查判。斷骨愈合情況，測量術后下肢力線及FTA情況。堅持股四頭肌訓練及關節活動度訓練。術前肥胖者，術前術后應積極減輕體重。

3 結果

本組病例均獲得隨訪，時間12個月～6年（平均為3.1年），患者膝痛及腫脹、步行距離、關節活動度、下肢力量均較術前明顯改善。臨床早中期療效滿意。術后X線示截骨處骨折均獲愈合，平均時間12.5周。術后站立位X線測FTAl69.1°一172.4°（平均170.2°），術后平均矯正10°～15°。整個下肢力線外移保持較好，關節活動度保持滿意，平均伸膝為0.5°，屈膝為125°。術后1年膝關節功能評定參照膝關節HSS評分標準[1]，優良（75～90分）119例，中（60～74分）8例，差0例（<60分），優良率為100%。術后無皮膚感染、壞死及感染性關節炎等并發癥發生。

4討論

4.1 手術病例的選擇 ①膝內翻畸形且FTA>180°，膝屈曲攣縮<20°，關節穩定；②伴有關節痛、功能受限等癥狀；③站立位X片：膝內側間隙狹窄或消失伴軟骨下骨質致密，脛骨內側平臺塌陷不超過0.5cm，外側間隙基本正常；④無其他系統嚴重疾病。

4.2 手術技巧及注意事項 [3] ①決定手術成敗的關鍵是角度的矯正，包括FTA及屈曲角，因此手術前的測定及計算非常重要。②我們認為軸線應矯正到FTA<175°，最佳為170°。手術中角度不好測量，因此肉眼的測量尤為重要。無經驗者可行術中拍片，測量外翻角度。③手術中截骨后，先壓迫脛骨遠截骨端，抬近截骨端是脛骨遠截骨端向后側移動一個皮質，同時外翻矯正內翻畸形，并錘擊足跟部，使倒“V”脛骨前側尖插入脛骨平臺髓腔，同時太高小腿，使下肢伸直，形成外翻、重疊短縮及后成角，重疊的程度是內側間隙消失，斷端緊密靠攏，不用植骨且有利斷端愈合。同時減輕髕股關節壓力，減輕髕股關節炎的進展。后成角的程度以基本抵消屈曲畸形為準，不能過大。重視腘動脈的保護，截骨打孔時屈曲膝關節及骨膜下剝離保護尤其重要。④高爾夫鋼板及“T”或“L”鎖定鋼板設計是為正常脛骨上段設計，脛骨高位截骨，外翻固定加大了外翻角度，因此鎖定鋼板的角度要根據實際測量角度調整。⑤病史較長、骨質嚴重疏松者術后可行石膏夾外固定3周，防止術后角度丟失。

以前的手術目的是矯正內翻，沒有對屈曲攣縮進行解決。我們的手術方式同時解決兩個難題，同時膝關節著力點改變，極大的緩解關節的疼痛老損。

參考文獻

[1] 王亦璁. 膝關節外科的基礎和臨床北京：人民衛生出版社，1999 551

[2]范麗娟，劉獻祥，蘇奇等. 脛骨高位截骨治療高齡膝內側間隙骨關節炎.中國骨傷，2006，19：177-178

[3]徐盛文，江樹連，劉濤.等.膝關節骨性關節炎關節鏡下治療體會.臨床骨科雜志，2010，12（2）：198-199.

[4]梁慧等 脛骨高位截骨術治療膝骨性關節炎并膝內翻體會，實用骨科雜志，2011（08）.