鼻腔神經內分泌癌1例報告并文獻復習

張德相

【摘要】目的：探討鼻神經內分泌癌的臨床特點、病理特點、治療方法及預后。方法：報告1例鼻神經內分泌癌的診斷、治療、隨訪情況，并結合國內外文獻進行分析討論。結果：術前鼻內鏡活檢為右鼻腔惡性腫瘤，行“右側鼻腔新生物切除+右鼻竇開放術”，術后予EP方化療2周期，隨訪6月，未發現復發轉移。結論：鼻神經內分泌癌臨床上罕見，惡性程度高，確診主要依靠病理，治療和預后爭議多，早期診斷及綜合治療是治療成功的關鍵。

【關鍵詞】鼻腫瘤；癌，神經內分泌；診斷；治療

【中圖分類號】R765.2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0301-01

1病歷報告：

男，47歲，因右鼻塞、涕中帶血2月入院，無頭痛、聽力、嗅覺減退等，每天抽煙20支。查體：各鼻竇區無壓痛，淺表淋巴結無腫大。鼻內鏡檢查：右總鼻道見一新生物，呈暗粉紅色，表面粗糙，觸之易出血，鼻咽部正常。鼻竇CT示右側鼻腔新生物，右側上頜竇阻塞性炎變，骨質未見明顯破壞，活檢：右鼻腔惡性腫瘤。全麻下行“經鼻內窺鏡行右側鼻腔新生物切除+右鼻竇開放術”。術后病理切片提示：小細胞惡性腫瘤，免疫組化：CgA（+）、NSE（+）、Syn（+）、vim（+）、CK（-）、LCA（-）、S-100P（-）、Des （-）， 結合HE形態及免疫組化診斷為（右鼻腔）神經內分泌癌（小細胞型）。術后予2周期EP方化療，隨訪6月，未發現復發、轉移，目前仍在隨訪中。

2討論及文獻復習

神經內分泌腫瘤廣泛存在于人體各部位 ，均具有合成、貯存和分泌激素的功能。而分泌的激素未能確定者稱為神經內分泌癌（neuroendocrine carcinoma ， EC）。鼻神經內分泌癌 （ nasal neuroendocrine carcinoma ， NEC） 是極少見的高度惡性腫瘤，國內外偶可見病案報道。隨著電鏡技術和免疫組化技術在臨床上的廣泛應用，才使這類疾病逐步被人們認識。

2.1臨床特點

NEC約占鼻惡性腫瘤的5%[ ]，根據組織學形態表現分為4個亞型：典型類癌、非典型類癌、小細胞神經內分泌癌、副神經節瘤。非典型類癌，小細胞神經內分泌癌較常見，典型類癌少見。

多數文獻發現NEC多發于中年人，以有吸煙史的男性多見 [ ]，好發于鼻腔上部及篩竇，其次為上頜竇，可以侵犯到鄰近結構，臨床上惡性程度較高，呈浸潤性生長， 局部侵襲性強，病變范圍廣泛， 病程發展快，在短期內可出現鄰近組織受累及淋巴結轉移。

徐明等[ ]報道的2例NEC病人在不到2個月內 ，出現篩頂、 硬腭、眼眶及多個鼻竇受累，伴頸淋巴結轉移。張海燕等[ ]報道6例NEC患者平均病程為3.5個月，黃德亮等[ ]報道的8例NEC平均病程僅2.8個月。小細胞型NEC易發生轉移，其次為不典型類癌，最常見的遠處轉移部位是頸部淋巴結。古慶家等 [ ]報道的6例鼻喉EC病人，3例初診就發生淋巴結轉移，其中1例伴肺部轉移。

NEC臨床表現無特異性[6]， 多數病人以鼻塞或涕中帶血為主要癥狀，本例患者癥狀典型。常見癥狀為流膿涕、鼻出血，可伴嗅覺減退、頭暈、頭痛、突眼、視力下降、面部麻木、牙痛等癥狀。鼻內鏡可見：鼻腔可見淡紅色或灰白色新生物，表面可有假膜、滲出物或壞死組織，質脆，觸之易出血，常伴有惡臭。晚期可侵犯鼻咽、鼻竇、眼眶、面頰以及前顱底等部位，出現硬腭下塌、鼻中隔向對側推移、眼球以為等相應的癥狀。

2.2診斷

神經內分泌癌的診斷主要依賴于病理組織學。光鏡下 ：在疏松結締組織間質中，可見彌漫排列的小圓細胞，染色質呈細顆粒狀，核分裂相多見，具有少量到中等量的胞質。嗜銀和親銀染色常呈陽性。電鏡下：神經內分泌腫瘤的特征是胞質內含有圓形，具有致密核心由膜包裹的顆粒（神經內分泌顆粒）和細胞連接，神經內分泌顆粒對EC的診斷有確定意義[5]。免疫組化[2]：在診斷中起重要作用，因大部分EC有典型的免疫過氧化物酶染色特征，可采用神經特異性烯醇化酶（NSE）、嗜鉻粒素A（CgA）和突觸蛋白（Syn）、S-100蛋白（S-100P）等神經內分泌標記物來幫助辨認NEC。其中NSE敏感性較強而特異性不高，嗜鉻粒素A特異性高。

3治療

NEC惡性程度高，但發病率低，至今尚無治療學上統一的意見。

張海燕等[4]報道的6例NEC放療后病灶均縮退，考慮NEC對放療敏感，故其主張首選放療，但未達到理想效果。Flavahan等 報道了1例篩竇EC，單純放療后鼻部局部癥狀得到了控制，治療后已無瘤生存30個月，表明單純放療對某些病例也是可行的。

多數文獻認為：NEC患者單純治療往往效果不佳，多主張以手術切除為主輔以放化療的綜合治療，術式的選擇應根據術前診斷、病變范圍及有無頸淋巴結轉移而定。關于放療、手術治療和化療的先后順序文獻也不一致。黃德亮等[5]主張“三明治”療法，即術前術后放、化療。

馮勇等[ ]認為：小細胞神經內分泌癌惡性程度較高治療以手術為主，輔以放化療；類癌生長緩慢，低度惡性，治療以手術切除為主，預后較好；非典型類癌少見，中度分化為主，治療以手術切除為主，可輔以放化療，預后居于類癌和小細胞神經內分泌癌之間。值得注意的是，小細胞NEC在進行任何治療前都應尋找其轉移灶，包括肺及腦部CT、骨顯象、骨髓穿刺、肝臟及消化道現象等

俞杰等[ ]分析了5例NEC，發現在病變范圍局限的早期且對于手術能夠徹底切除病變可以輔以預防性的化、放療；通過放、化療系統治療病變已經消失但病變范圍侵及鼻腔鼻竇有局部破壞，但原病變范圍較大時仍需繼續手術治療，術后再進行放、化療，以防局部病灶復發及全身轉移。

古慶家等[6]報道的采用手術結合放化療的2例NEC患者無瘤生存至今超過24個月，最常者已84個月，說明首次手術徹底切除病變加上積極放化療，患者也可有較長的無瘤生存期，從而肯定了首次手術徹底的重要性，并提示以手術為主加術后放化療的綜合治療可提高患者的生存期，也是該病較適合的治療方案。

Likhacheva等[ ]認為本病對放療敏感，術后輔以放療可以有效控制病情，并發現以手術治療為主的綜合治療仍是本病主要治療方式，生存率較非手術治療高1倍。黃石[1]對報道的1例NEC單純手術后局部復發的病人行放療后，隨訪22月仍未見復發，認為對于局部復發的患者放療同樣有效。

4預后

有文獻[5]指出NEC患者50%以上的癌細胞中含有神經內分泌顆粒，這些顆粒對腫瘤的生物學行為產生嚴重影響，故同類分化程度類似的腫瘤惡性程度更高，治療更困難，預后更差。

俞杰等[10]報道的1 例未分化型NEC病人兩次術后死于復發和轉移；1例小細胞型NEC曾按“鼻息肉”手術治療，術后復發，雖然術后予放、化療，仍未能控制腫物的復發和轉移。提示病理類型為影響預后的重要，腫物切除的程度直接影響預后，病變范圍對預后也同 樣重要。

黃石[1]研究的8例EC者，上頜竇EC患者癥狀出現晚，且手術范圍易受重要結構限制，預后極差，故認為NEC預后還與原發部位有關。

5結語

鼻神經內分泌癌惡性程度高，臨床少見，各亞型的生物學行為、治療方法有較大。依靠光鏡下組織結構特點、免疫組化和電鏡檢查對確診亞型有重要價值。早期診斷及綜合治療是治療成功的關鍵。雖然大宗病例數較少，隨著對其認識的進一步深入及醫學的發展，將有助于提高該患者的診治水平。