壓瘡護(hù)理最新進(jìn)展

陳萍　李欽云　王梨

【摘要】壓瘡的發(fā)生存在多種危險因素，且彼此相互影響。本文結(jié)合近年來壓瘡發(fā)展各方面觀念的轉(zhuǎn)變，從壓瘡的概念、主要危險因素、發(fā)病機(jī)理和治療護(hù)理方法等多方面進(jìn)行綜述，認(rèn)為壓瘡應(yīng)重在預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】壓瘡；危險因素；機(jī)理；濕性治療

【中圖分類號】R9145 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0297-02

隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，國內(nèi)外對褥瘡的認(rèn)識和防治雖有許多共同之處，但對發(fā)生褥瘡的觀點(diǎn)及預(yù)防的重點(diǎn)存在某些差異。壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中非常棘手的難題[1]，它不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且大量消耗醫(yī)藥護(hù)理費(fèi)用，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響疾病的康復(fù)[2]。本文針對壓瘡的概念、分期、危險因素、產(chǎn)生機(jī)理、臨床治療及預(yù)防護(hù)理新進(jìn)展綜述如下。

1壓瘡的概念及分期

1.1 壓瘡的概念

壓瘡是由于皮膚和皮下組織長時間受壓，血液循環(huán)不良，以致受壓局部缺血而潰爛甚至壞死，2007NPUAP壓瘡的新定義：其指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力，或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷[3]。多見于昏迷、尿失禁、營養(yǎng)缺乏、長期臥床等不能自主翻身的重病患者” [4]。好發(fā)部位為經(jīng)常受壓的骨隆突出處，如肩胛骨突處、骶尾骨處、股骨大粗隆處、坐骨結(jié)節(jié)部、足跟或枕后部等[5]。由于多見于長期臥床的病人，故又名褥瘡。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺乏愈合傾向的瘡面為潰瘍，故壓瘡也叫壓力性潰瘍（pressure ulcer）。

1.2 壓瘡的分期

NPUAP2007壓瘡的新分類 [6]為如下幾類：

1.2.1 可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較.這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

1.2.2 I期（StageI）

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。

1.2.3 Ⅱ期（Stage]I）

真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。

1.2.4 Ⅲ 期（StageⅢ）

全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。

1.2.5 Ⅳ 期（Stage1V）

全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。

1.2.6 不明確分期（Unstageable）

或黑全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色）。

2壓瘡的危險因素

壓瘡形成包括力學(xué)因素、理化因素、心理因素及自身因素等四個方面。其中壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是壓瘡發(fā)生的主要因素，年齡、吸煙、低血壓（尤其是舒張壓）、動脈硬化性心臟病、糖尿病、認(rèn)知功能損害、營養(yǎng)不良，貧血等都是發(fā)生壓瘡的危險因素。

2.1 壓力

壓力是受力面上所承受的垂直作用力，對局部組織的壓力主要由重力引起[1]，是最重要的致病因素。并與受壓時間密切相關(guān)，高壓時形成潰瘍比低壓時快，當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管平均壓4.27kPa[7]時，會使皮膚血流停頓，由于淋巴滯流蓄積，厭氧代謝物也易促使組織壞死[8]。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散，呈圓錐樣遞減分布，在深層多聚集于骨的隆起部位。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變性壞死。萎縮、消瘦、瘢痕及感染的組織，增加了對壓力的敏感性[1]。

2.2 剪切力

剪切力是因?yàn)楣趋篮蜕顚咏M織由于重力的作用向下滑行，但皮膚和表層組織由于摩擦力的作用仍停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對性移位而引起的血管被拉長、扭曲、撕裂而發(fā)生的深層組織壞死[9]，因此它比垂直方向的壓力更具危害。如仰臥病人抬高床頭時的身體下滑傾向，坐輪椅病人的身體前移傾向，均能在骶骨及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力，常累及骶外側(cè)動脈的背側(cè)支及臀上動脈的淺支，產(chǎn)生其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧[1]。老人因皮膚生理、免疫改變，使其屏障能力、血管功能等減退，易受剪切力危害。

2.3 摩擦力

摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定的體位有持續(xù)傾滑的趨勢時，其支撐面就受到支持平面對其的摩擦力。摩擦力可破壞角質(zhì)層，造成表皮間起水泡和一些皮膚損傷，從而增加壓瘡發(fā)生的幾率[9]。

2.4 潮濕

潮濕是由于小便失禁、出汗或滲出性傷口惡化等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切摩擦力所傷。Allman指出：大便失禁時由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化[8]。

2.5 溫度

體溫每升高1度，組織代謝的需氧量增加10%[10]。所以皮膚在溫度升高的情況下持續(xù)受壓，可使壓瘡的發(fā)生率大大增高。

2.6 吸煙

吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險因素，吸煙者壓瘡的危險性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。然而如果吸煙者停止吸煙，其壓瘡危險性就顯著減低，且吸煙的不良作用可部分地被逆轉(zhuǎn)[11]。

2.7 認(rèn)知功能損害

認(rèn)知功能損害是壓瘡的一個重要危險因素，意識不清者，較半清醒者發(fā)生壓瘡的危險性顯著增高。大腦警醒水平變化，腦血管意外病史及老年癡呆均是發(fā)生壓瘡的危險因素[1]。

2.8 營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的最重要的危險因素之一。低血紅蛋白（120g/L）這一客觀指標(biāo)的預(yù)測效果極好，低白蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的一個先前原因，而非壓瘡所致的結(jié)果，血清白蛋白<35 g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是對照組的5倍[11]。

2.9 貧血

貧血也是壓瘡的主要危險因素之一，血球壓積<0.36和血紅蛋白<120g/L是較好的化驗(yàn)剪切點(diǎn)，對壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預(yù)測作用[11]。

2.10 年齡

老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪變薄、萎縮、感覺減弱等[9]。

2.11 矯形器械使用不當(dāng)

比如骨折患者使用石膏固定，石膏內(nèi)面不平整或有渣屑，夾板固定內(nèi)襯墊放置不當(dāng)或牽引的患者矯形器固定過緊、骨折部位水腫時，肢體的血液循環(huán)受阻，易發(fā)生壓瘡[9]。

3壓瘡的產(chǎn)生機(jī)理[12]

受壓組織持續(xù)缺血、缺氧，無氧代謝產(chǎn)物堆積，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，使細(xì)胞變性、壞死，皮膚彈性降低或消失、變色，形成水泡或表皮脫落，引起局部組織變性壞死。正常的毛細(xì)血管壓是2～4 kPa，外部施加的壓強(qiáng)超過4kPa就會影響局部組織的微循環(huán)。20世紀(jì)5O年代，Koniak首先描述了壓力與作用時間的拋物線關(guān)系，即高壓力引起壓瘡比低壓力所需時間短。Dan—ie1發(fā)現(xiàn)，肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變性壞死。萎縮的瘢痕化及感染的組織增加了對壓力的敏感性。瘡的輕重取決于壓力的大小，持續(xù)時間的長短。

剪力是指不同層次或部位的組織問發(fā)生不同方向運(yùn)動時產(chǎn)生的一種力；摩擦力作用于上皮組織能去除外層的保護(hù)性角化皮膚，增加對壓瘡的易感性。

4壓瘡的并發(fā)癥

壓瘡最主要的并發(fā)癥是感染。由于皮膚屏障作用喪失，創(chuàng)面暴露，且常被糞便、尿液、汗液污染，感染發(fā)生率極高，包括膿腫、骨髓炎及敗血癥等。發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，其死亡率增加6倍[13]。

5治療理念

壓瘡的致病因素較多，因此必須根據(jù)患者具體情況進(jìn)行全身綜合治療及局部受壓組織的保護(hù)治療。

5.1 壓力緩解

緩解壓力，恢復(fù)受損皮膚區(qū)域的血液供應(yīng)。局部組織的長期受壓，是引起壓瘡的一個重要因素，只有壓力得到緩解，創(chuàng)面才可能愈合。為了能把受壓部位的壓力分散，近年來有許多科學(xué)的壓力緩沖設(shè)備被研制成功，并在整體的康復(fù)治療中，應(yīng)用機(jī)械設(shè)備以減少皮膚組織潛在性的損傷。

5.2 局部治療

對壓瘡創(chuàng)面護(hù)理前，應(yīng)先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織、壞死痂、腐肉、滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用機(jī)械清創(chuàng)術(shù)、化學(xué)清創(chuàng)術(shù)或自溶性清創(chuàng)術(shù)等方法進(jìn)行清創(chuàng)。近年來對壓瘡創(chuàng)面治療的觀念已經(jīng)根本性的轉(zhuǎn)變。過去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合；現(xiàn)在則認(rèn)為，在無菌條件下，濕潤有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出濕潤療法。據(jù)報道，壓瘡創(chuàng)面持續(xù)濕敷，能促進(jìn)組織細(xì)胞的生長，濕潤環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快l倍[14]。濕性治療更換敷料時可整塊揭除，不損傷肉芽組織和新生上皮組織，減少常規(guī)換藥帶來的痛苦。此敷料彈性好，適合于身體各部位，使用方便，且粘貼牢固，具有防水性，特別是在骶尾部壓瘡時，適用于大小便失禁患者。傳統(tǒng)換藥，每次大小便后就需要更換敷料，而應(yīng)用濕性敷料則不必更換。濕性愈合治療方法可減輕患者痛苦，減少換藥次數(shù)，為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，同時減輕護(hù)士的工作量 。

6治療方法

6.1 傳統(tǒng)治療[12]

①勤翻身：根據(jù)病情每1～2 h翻身1次；半臥位，床頭抬高<30。。避免創(chuàng)面與床面接觸而繼續(xù)受壓是壓瘡最基本的治療，應(yīng)用氣墊床或海綿墊，酌情使用減壓敷料，不使用圓形氣圈。②改善全身營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。③在勤翻身與積極改善營養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上，常規(guī)碘伏擦拭，鹽水沖凈后，特定電磁波（TDP）治療儀（神燈）或紫外線燈照射皮膚直至干燥。

6.1 濕性治療

以勤翻身，積極改善全身營養(yǎng)為前提。Ⅱ期、Ⅲ期壓瘡均在無菌操作下常規(guī)清潔消毒創(chuàng)面周圍皮膚。如為感染性傷口，先用3%雙氧水渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面3～4次；如感染較重，有壞死組織應(yīng)清除，用雙氧水紗布擦拭創(chuàng)面直至干凈，再用生理鹽水將雙氧水沖洗干凈，后輔以甲硝唑濕紗布覆蓋。1～2周感染消退后或原本創(chuàng)面紅潤，無明顯分泌物者，則只使用生理鹽水渦流式?jīng)_洗傷口，不再使用雙氧水，因雙氧水有細(xì)胞毒作用，過多使用可能對新生組織造成損害[15]。每次消毒后，濕潤燒傷膏直接均勻涂于創(chuàng)面，薄于1mm，用浸透濕潤燒傷膏無菌紗布墊覆蓋，每日2次，至創(chuàng)面愈合。

6.3 特殊治療

近年來也提出用激光、外科手術(shù)、高壓氧治療等新方法。如CO，激光及Nd：YAG激光汽化切割潰瘍面、低強(qiáng)度He—Ne激光聯(lián)合紫外線照射治療法。外科手術(shù)，可用局部皮瓣和帶血管肌蒂皮瓣轉(zhuǎn)移植入法等治療。外用敷料治療，近年來有膜狀敷料、水膠體敷料、多聚體泡沫敷料、藻酸鈣敷料、Ag離子敷料等。

7壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

壓瘡的預(yù)防重在讓患者盡可能地運(yùn)動，這是最早的和最有效的預(yù)防措施。要達(dá)到95%[16]的預(yù)防率并非是不可能的。對具有多項(xiàng)主要危險因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理和治療干預(yù)，可使有限的醫(yī)療護(hù)理資源合理分配，從總體上提高壓瘡的預(yù)防率。

7.1 保持床鋪的清潔干燥

避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮濕刺激，經(jīng)常為患者更換床單并保持床單平整，清潔皮膚并使用防濕乳劑等。

7.2 加強(qiáng)營養(yǎng)

營養(yǎng)不良可影響創(chuàng)傷愈合，營養(yǎng)不良能使皮膚失去活力和減少皮膚彈性，增加了壓瘡的危險。豐富的蛋白質(zhì)攝入，可以預(yù)防壓迫性損傷，維生素和礦物質(zhì)在構(gòu)建新組織和損傷組織的愈合中都是十分重要的。

7.3 局部減壓和各種減壓設(shè)備的應(yīng)用

定時翻身，至少每2小時1次，給患者放置正確體位和姿勢，經(jīng)常改變重量支撐以減少壓迫，使用軟枕、海綿墊等保護(hù)設(shè)備。應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理的選用各種高科技床，如緩釋氣式氣囊褥墊床、交替壓力氣墊等設(shè)備。

7.4 健康教育

對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教，介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，取得家屬的理解和配合；教會家屬一些預(yù)防壓瘡的措施，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲防止抓傷皮膚等，使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫(yī)護(hù)治療，盡早康復(fù)。

7.5 對護(hù)理人員的要求

提高護(hù)理人員的工作責(zé)任心，減少由于護(hù)理工作失誤而造成的壓瘡，提高醫(yī)護(hù)人員對壓瘡危害性的認(rèn)識，注意知識更新，對新設(shè)備新方法正確使用，以及護(hù)理科研的進(jìn)一步開展。

8小結(jié)

綜上所述，壓瘡不僅給病人增加痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用和住院時間，繼發(fā)感染可能產(chǎn)生全身癥狀而危及生命。在治療壓瘡過程中要首先解除創(chuàng)面受壓。個體化的皮膚護(hù)理和護(hù)理程序是指導(dǎo)壓瘡護(hù)理工作的重要依據(jù)，根據(jù)壓瘡的狀況選擇合適的護(hù)理方案，將有助于壓瘡護(hù)理工作的順利實(shí)現(xiàn)。

了解壓瘡的產(chǎn)生機(jī)理、危險因素及防治方法，得以充分認(rèn)識其發(fā)生發(fā)展及預(yù)后，可以使我們在臨床中提高對壓瘡的預(yù)防性護(hù)理，積極采取有效手段加以控制。國內(nèi)外已研究出不少行之有效的防治方法，作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)很好掌握這些方法，有責(zé)任將之應(yīng)用于臨床，使壓瘡的發(fā)生率降到最低，減少事故的發(fā)生，幫助病人縮短病程，減輕病人的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量，并且在應(yīng)用與實(shí)踐中不斷總結(jié)，力爭得到更好的方法。

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