皮膚軟組織擴張與自體肋軟骨移植外耳再造術的護理對策

李慶榮　喬玉寧　王可瓊

[摘要]目的：總結皮膚軟組織擴張與自體肋軟骨移植法外耳再造相關護理的經驗及效果。方法：2008年1月至2012年1月共收治耳廓缺損患者20例，其中先天性小耳畸形18例，外傷性耳廓缺損2例；手術方法：Ⅰ期耳后乳突區置入皮膚軟組織擴張器，Ⅱ期利用擴張的耳后皮瓣及筋膜瓣覆蓋自體肋軟骨耳支架加皮片移植，形成再造耳，Ⅲ期行耳屏、耳甲腔等整形術。相應的護理對策措施主要有：圍手術期的護理、心理護理、引流管的護理。結果：隨訪6個月～4年，均完成三期耳再造術，再造耳位置正常，形態良好，三維結構清晰，醫患雙方滿意；未發生擴張器外露、感染、擴張器埋置術后血腫、軟骨支架外露等并發癥。結論：加強圍手術期的護理和健康指導，可以減少并發癥，是獲得皮膚軟組織擴張與自體肋軟骨移植法外耳再造法手術成功的關鍵。

[關鍵詞]護理；耳再造；耳軟骨支架；組織擴張

[中圖分類號]R471 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）01-0070-03

外耳是頭面部重要的器官之一，因其具有耳輪、對耳輪、耳屏、耳舟、耳甲艇、耳甲腔等復雜的三維立體結構，故耳再造術是面部整形外科最富挑戰性的手術之一。先天性小耳畸形是由于胚胎時期第一、二鰓弓及其第一鰓溝的發育異常引起的外、中耳畸形，許多患者還同時伴有同側下頜骨和面部軟組織的發育不良。先天性小耳畸形是繼唇、腭裂之后最常見的面部畸形，也是導致面部不對稱的最常見的先天性畸形[1]。因先天性小耳畸形或外傷導致的耳廓缺損，不但影響患者容貌美觀，而且給患者及其家屬帶來沉重的心理負擔[2]，患者迫切要求通過整形手術再造正常耳廓。耳后皮膚軟組織擴張結合自體肋軟骨耳支架行外耳再造是目前國內外耳再造的首選術式，外耳再造術一般分三期進行，手術技術要求高，術中、術后的良好護理是術后順利恢復、療效滿意的必要條件。我科自2008年1月～2012年1月施行耳再造術20例，現將護理對策報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組20例，其中男性13例，女性7例。年齡6～33歲。先天性小耳畸形18例，左側5例，右側12例，雙側1例。按照小耳畸形的分類標準[3]，18例均為Ⅲ度。外傷后耳廓缺損2例，1例全耳廓缺損，1例耳廓缺損僅存耳垂。20例患者耳后乳突區皮膚色澤、質地均正常。

1.2手術方法

1.2.1Ⅰ期手術：耳后皮膚軟組織擴張器埋置術。在患側耳后發際內2cm做平行于發際緣的切口，長約5cm，在乳突區皮下層向潛行剝離形成埋置擴張器的腔隙，向枕頸部剝離皮下隧道以置入注射壺，術區止血后，將擴張器置入剝離好的腔隙。擴張器埋置后，定期注水直至65ml，維持擴張一個月待Ⅱ期手術。

1.2.2Ⅱ期手術：Ⅱ期手術分兩組同時進行，第一組設計并制作蒂在前的耳后乳突區皮瓣和蒂在前的耳后筋膜瓣。第二組取胸部第7、8、9肋軟骨，雕刻、制作成耳軟骨支架。將耳軟骨支架置入擴張皮瓣與耳后筋膜瓣之間，并與乳突區筋膜縫合固定，擴張皮瓣覆蓋耳軟骨支架前面，筋膜瓣覆蓋支架后方、耳輪緣，其表面植皮。

1.2.3 Ⅲ期手術：一般在Ⅱ期術后3個月至半年后進行耳屏再造、耳甲腔加深、耳后瘢痕修復等整形術。

1.3 結果：20例患者隨訪6個月～4年，均順利完成三期手術。按照莊洪興[4]制定的療效標準，20例再造耳均有正確的位置和大小，耳顱角基本對稱，再造耳有耳輪、耳甲、對耳輪等三維結構，耳廓皮膚色澤、彈性、質地正常。醫患雙方滿意。本組未發生擴張器外露、感染、擴張器埋置術后血腫、軟骨支架外露等并發癥。

2 護理對策

2.1心理護理：先天性小耳畸形患者多有自卑、悲觀、孤僻、情緒低落、焦慮、恐懼及疑慮心理[5]；部分患者性格執拗，對治療有抵觸情緒。女孩和年齡較大的男孩喜留長發以遮蓋外耳的缺陷[6]，手術前護士應多和患者溝通、交流，充分理解這種性格、心理的形成因素，消除入院后的緊張情緒，對其生活上多予關心、照顧?；颊叩募议L常常因孩子的容貌缺陷有自責心理[7]，同時因治療耗時長、經濟負擔重、擔心手術效果而背負沉重的心理壓力，術前要予充分的安撫，以輕柔的語調、淺顯易懂的語言描述手術過程和預期效果，如將耳再造典型成功案例圖片播放給患者及家屬觀看，以消除患者對手術的恐懼和疑慮，建立他們對醫護人員的信任和對手術治療的信心與配合。

2.2術前護理：術前一天洗澡，男性患者剃光頭，女性患者或不愿剃光頭者可囑剃去患側耳后發際緣上5cm的頭發，注意勿剃破皮膚。對殘耳部凹凸不平不易清洗處，可予生理鹽水棉棒仔細清洗。協助醫生做好術前照相、簽署知情同意書、用廢舊X光片制作耳模等工作。

2.3Ⅰ期術中、術后護理：我科配備獨立門診手術室，應提前準備好50ml腎形擴張器、4.5號針頭、引流管，檢查擴張器有無破損、漏氣，檢查完畢妥善放置以防銳器誤扎。術后應加強宣教，囑患者改變睡眠姿勢，勿壓手術側患耳術區，幼兒囑其家長加強看護，制作軟質拆線前即可早期適量注水，注水過程需嚴格遵循無菌操作規則，準備4.5號針頭、無菌生理鹽水，每次注射約3～5ml，每周注射1～3次。注射后觀察擴張皮瓣的色澤改變及毛細血管充血反應，如有局部皮膚蒼白，需立即回抽數毫升，直至皮膚色澤恢復正常。部分患者注射后有局部疼痛感，可自行緩解，應囑門診觀察30min，無不適后再離院。注射足量后維持擴張1個月，起到皮瓣延遲作用，在此期間患者可回家休養，需做好健康宣教：①耳后擴張部位勿受壓，睡眠選取仰臥或健側臥位；②要保護耳后擴張區，擴張皮瓣勿受碰撞，防止銳器刺傷；③寒冷天氣注意保暖，帽子、衣領要軟，防止與擴張皮瓣發生摩擦，如長發容易割裂，皮膚皸裂，可外搽適量紅霉素軟膏，夏季炎熱要防蚊蟲叮咬；④嚴密觀察擴張皮瓣的顏色，如有發紅、蒼白等異常顏色改變立即來院檢查。

2.4Ⅱ期術后護理：耳再造術后擴張皮瓣與耳軟骨支架的緊密接合除可減少死腔、防止血腫形成外，對獲得理想再造耳輪廓也至關重要，負壓引流在皮瓣和耳支架的接合中起著關鍵作用[8]，顯著減少了術后感染和皮膚壞死的發生率。應用輸液導管及輸液器開關加20ml注射器制作負壓裝置，方便固定又能記錄引流量，開關控制防止引流液倒流出，氣體進入再造耳區。負壓狀態下引流管呈扁狀，壓力不宜過大，一般保持在40kPa，壓力過大會影響皮瓣血液循環，一般術后1～2天引流液呈鮮紅色，量約5～10ml，后逐漸變成淡黃色引流液，量減少。術后應定期觀察引流量和引流管的負壓狀態，若短時間內有大量鮮紅色引流液，應及時通知手術醫生。Ⅱ期手術由于切取肋軟骨，術后一周內會有胸部疼痛，部分患者疼痛難忍，影響睡眠，可遵醫囑予鎮痛藥物治療。術后予胸帶加壓包扎，減少胸廓活動度或取半臥位，患者起床、咳嗽、用力排便時囑用雙手按住胸部術區，可減輕疼痛。

2.5Ⅲ期術前、術后護理：盡管Ⅱ期術后給予宣教，少數患者出于對再造耳的愛護，懼怕清洗耳部皮膚，甚至幾個月都不清洗，故Ⅲ期術前耳前、耳后有較多污垢、皮屑，可予酒精、生理鹽水棉球仔細清洗。術后再造耳在痛、溫覺等感覺方面較差，仍需避免碰撞、擠壓、凍傷、曝曬等[9]。再造耳廓長出的毛發后期可予激光脫毛或分次拔除。

3 體會

全耳再造術為一項高難度的整形手術，分期進行、耗時長，有一定的并發癥發生率，手術過程復雜精細，涉及多項基本的整形外科技術，整形外科醫生高度的責任心、嫻熟的手術技術和豐富的經驗是手術成功的關鍵，同時也離不開圍手術期的精心護理[10]。人們常說“三分治療，七分護理”，若一步護理不當再造耳受損，可招致前功盡棄。圍手術期的心理護理能明顯緩解患者的緊張、焦慮情緒，使患者對手術建立信心，主動配合治療，促進術后恢復。外耳再造術的圍手術期護理要求整形美容科護士具有扎實的理論基礎、規范的操作技術、嚴格的無菌觀念，同時也要對手術過程有全面的了解，以便準確地判斷圍手術期發生的各種情況，協助醫生順利完成三期手術。

[參考文獻]

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[9]郭雅萍，劉楊，張立杰.皮膚軟組織擴張器法外耳再造術的護理進展[J].中華現代護理學雜志，2010，16（3）：351-353.

[10]常青，于愛紅，李東.隆乳術患者心理干預的應用研究[J].中國美容醫學，2010，19（1）：116-117.

[收稿日期]2013-11-27 [修回日期]2013-12-13

編輯/賀艷梅