腋窩瘢痕攣縮畸形植皮術后包扎方法的改進

查選平　林勇　呂炎等

[摘要]目的：改進傳統的腋窩瘢痕攣縮畸形植皮術后包扎技術。方法：分析腋窩形態結構的特殊性而對基于普通彈性繃帶的傳統“8”字包扎技術進行2方面改進：①加一段彈性繃帶在腋下水平纏繞胸、背部一圈，而使腋窩內側壁包扎到；②在肩峰、上臂上端外側、腋窩前、下、后側用7號絲線將繃帶相鄰邊緣縫扎固定一起，形成全腋窩彈性加壓包扎法，并將此法用于13例（16側）腋窩因廣泛瘢痕增生并攣縮或粘連畸形而進行全厚皮片移植的患者。結果：手術切口均一期愈合，無血腫及皮片壞死發生，畸形改善明星，每次包扎后可維持7天不松散。全腋窩彈性加壓包扎法使對術區包扎達到全方位、長久牢靠。結論：基于對腋窩結構特殊性而新創的全腋窩彈性加壓包扎法牢固可靠，其用于腋窩植皮包扎預防皮片壞死效果確切有效。

[關鍵詞]腋窩；瘢痕攣縮；包扎；彈性繃帶；皮片移植

[中圖分類號]R758.74+1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）01-0015-04

肩關節是人體重要的關節，也是活動范圍最大的關節。腋部深度燒（燙）傷易形成瘢痕增生攣縮或粘連畸形，將造成肩關節不同程度的運動障礙而影響上肢的功能，給患者生活、工作帶來不便，需要盡早處理[1]。如瘢痕增生攣縮已經形成，單憑牽拉和鍛煉也僅能減輕畸形的程度，手術治療是必不可少的環節[2]。其首選皮瓣進行修復[3]，但當腋部及其周圍的肩部、胸壁和上臂均有片狀增生瘢痕，無或極少有正常皮膚時，難以形成皮瓣或皮瓣過小不足以覆蓋松解攣縮后的創面，且非條索狀或蹼狀瘢痕時，宜行全厚皮片移植修復[4]。但因腋部形態很不規則而難于包扎，以及肩關節運動常導致包扎范圍不夠或逐漸移位、松散，達不到有效壓迫，以及瘢痕松解后所形成的創面多不平整，部分缺損深而凹陷，用皮片移植修復，不易加壓固定，容易因皮下積血而造成移植皮片壞死[5]。為此，筆者新創全腋窩彈性加壓包扎法（圖1～4），用于腋臭手術后包扎取得良好效果[6]。本組將其用于腋部植皮包扎，亦顯示其預防血腫和皮片壞死效果確切，現介紹如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：2007年1月～2013年10月收治腋窩及其周圍廣泛瘢痕進行全厚皮片移植共13例，男7例，女6例。年齡3～53歲，平均24歲，火焰燒傷4例，電燒傷2例，熱液燙傷7例。3例為雙側腋部瘢痕。整復時間距受傷愈合時間平均為11個月（2個月～3年）。術前均行壓迫、藥物等抗疤治療，及牽拉等理療，效果不佳。植皮術后均采用全腋窩彈性加壓包扎法。

1.2手術方法：術前反復清洗腋窩及周圍瘢痕，確保無污物殘留。若腋窩周圍瘢痕有皸裂或潰瘍，除清洗外應濕敷創面不少于3天。平臥位，腫脹局麻或全麻，先橫行切開腋窩瘢痕，邊切邊外展肩關節，直至其外展幅度達正常（圖5、6）。一般要切至瘢痕下正常組織。再以該橫切口為標志，視供皮區范圍大小，盡量切除所有影響肩關節活動的瘢痕，邊緣修成鋸齒狀。為使瘢痕切除后創面平整，避免因深淺不一導致植皮壞死，在切疤及松解粘連過程中，不用止血鉗或剪刀等插入分離，而是直接用手術刀由淺入深逐層切開瘢痕至正常組織達到充分松解攣縮或粘連，再沿瘢痕與正常組織交界層面切除瘢痕。術中要避免損傷腋窩的血管、神經、肌肉、肌腱。同時也要時刻觀察患肢末梢血運，避免過度外展牽拉腋動脈及伴行靜脈而影響血運。否則應分次手術。徹底止血，創面用取于身體其它部位的全厚皮片覆蓋（圖7）。如創面過大，可用2塊以上皮片拼接移植，但皮片的縫合線應橫向或斜向或成鋸齒狀。邊緣均用3-0單絲錦綸線間斷縫合，打紗布釘縫合固定皮片，間距均約1cm，其間空隙填塞碎紗布（圖8）。

1.3全腋窩彈性加壓包扎法：術畢，按圖（圖8～11）所示，首先用碎紗再用數塊小紗布填塞腋窩并壓實，其外敷一整塊大紗布，用膠帶垂直于腋中線的方向固定3道，然后讓患者下床端坐，雙手叉腰且勿聳肩，用普通彈性繃帶（寬10cm×長450cm）按“8”字包扎（一側纏繞3圈），首尾打結。根據患者上肢所承受的壓力及筆者的經驗，包扎張力要適度，以防影響患者上肢靜脈及淋巴液回流引起的雙上肢水腫，一般中等身材一根剛夠，若一根不夠可另加接一段繃帶。再用一段此種繃帶在腋下水平纏繞胸、背部一圈。在肩峰、上臂上端外側、腋窩前、下、后側用7號絲線將繃帶邊緣結扎固定，預防松脫。這樣整個腋窩完全被連結成一體的彈性繃帶包饒而牢靠，雖然肩關節仍需制動，但不需十分嚴格，除上肢不可上舉過肩外，可自由活動肘、腕、手關節，提高術后的舒適度。術后主要通過詢問術區疼痛變化，以及查看腋窩周圍皮膚有無瘀紫來判斷有無血腫。若無血腫，則第7天打開包扎，查看愈合情況，不拆線不去除紗布釘，更換其余紗布，重新按上述方法包扎，但壓力可適當減小，術后第14天打開包扎，拆除切口縫線及紗布釘。

2 結果

筆者對13例16側腋窩及其周圍有廣泛瘢痕，難以形成皮瓣，且非條索狀或蹼狀瘢痕的患者進行整復，切開或切除瘢痕，松解攣縮后創面行全厚皮片移植修復，術后均應用全腋窩彈性加壓包扎法包扎。每次包扎后至少可維持7天不松散，無血腫發生。手術切口均一期愈合，無皮片壞死（圖12）。隨訪時間平均1.2（0.3～4）年。根據功能及外形將療效分為三級[7]：①優，肩關節功能完全恢復，能夠正常外展及上舉，活動不受限；②良，肩關節功能基本恢復，外展接近90°，上舉輕微受限；③差，術后效果欠佳，外展及上舉均不滿意，外展小于60°，甚至部分移植皮片或皮瓣壞死。本組優12側，良3側，差1側，優良率93.8%。差的為早期病例，是因為邊緣鋸齒偏小，愈合后逐漸變成直線攣縮。經重新植皮加大鋸齒后肩關節功能恢復良好。全腋窩彈性加壓包扎法使對術區包扎達到全方位、確切有效、長久牢靠，提高腋窩皮片移植存活率。

3 討論

肩關節是人體重要的關節，也是活動范圍最大的關節。腋部深度燒（燙）傷易形成瘢痕增生攣縮或粘連畸形，將造成肩關節不同程度的運動障礙而影響上肢的功能，給患者生活、工作帶來不便，需要盡早處理。如瘢痕增生攣縮或粘連已經形成，單憑牽拉和鍛煉也僅能減輕畸形的程度，手術治療是必不可少的方法。其首選皮瓣進行修復，但當腋部及其周圍的肩部、胸壁和上臂均有片狀增生瘢痕，無或極少有正常皮膚時，難以形成皮瓣或皮瓣過小不足以覆蓋松解攣縮后的創面，且非條索狀或蹼狀瘢痕時，可行皮片移植修復。有中厚或全厚皮片可供選擇。前者成活后彈性差，又將出現晚期收縮。后者若成活則彈性較好，不易出現晚期收縮。

游離植皮手術并不復雜，但手術完成后的加壓包扎十分重要，直接關系到手術的成敗。既往腋窩皮片移植術后常采用打包加壓包扎，石膏托外固定肩關節外展略小于90°[4，8]。但臨床實踐表明，因腋窩形態的不規則造成打包加壓包扎難以操作，若其外不另加彈性加壓則其壓迫效果不確實。而基于寬膠布、普通紗布繃帶、普通彈性繃帶、自粘彈性繃帶的單腋窩包扎或雙腋窩的“8”字包扎等多種方法用于為打包加壓包扎提供外加壓力。但也因腋部特殊的形態和關節運動造成此類方法不理想（圖1、2）。

腋窩由1頂及前、后、內、外側4壁構成，形狀極不規則形成凹凸不平而難于包扎，常導致包扎范圍不夠（往往是內側壁未包扎到）；以及肩關節運動導致敷料逐漸移位、松散、掉落，達不到有效固定皮片和壓迫預防血腫，常出現皮片壞死，嚴重影響手術效果。基于上述分析，筆者摒棄傳統的打包加壓包扎法，而是在常用的“8”字包扎法的基礎上進行改進，用普通彈性繃帶形成全腋窩彈性加壓包扎法。主要是2方面改進（圖3，4）：①加一段彈性繃帶在腋下水平纏繞胸、背部一圈，而使腋窩內側壁包扎到；②在肩峰、上臂上端外側、腋窩前、下、后側用7號絲線將繃帶相鄰邊緣結扎固定一起，可預防因肩關節運動所導致的包扎移位、松散，敷料掉落。這樣整個腋窩完全被連結成一體的彈性繃帶牢靠包饒而可對抗肩關節運動對包扎所產生的不利影響，而使包扎達到全方位、確切有效、長久不散，使腋區皮瓣與創面基底緊貼，防止發生血腫。此法包扎后雖然肩關節仍需制動，但不需十分嚴格，除上肢不可上舉過肩外，可自由活動肘、腕、手關節，可進行一般的日常生活活動如穿衣、洗臉、吃飯等，無需擔心包扎松散，減少了術后患者生活不便，提高了術后的舒適度。同時可方便地通過繃帶上剪小口或塞入或取出紗布塊調整包扎的松緊和肩關節外展的角度，而無需重新包扎。此外，尚可避免打包操作和因采用較粗針線縫合造成的針眼瘢痕。其不足之處為操作略顯復雜，耗時稍長，需要一定的經驗，但經過短期培訓即可掌握。其更適用于雙側腋窩均有瘢痕而行植皮需要包扎者。對單側者，健側仍需包扎造成不便，但可較松，而將不適降至最低。植皮成活切口愈合拆線后，仍要采取以包扎壓迫療法為主的抗疤及功能鍛煉等康復治療6～12個月。而新改進的全腋窩彈性加壓包扎法在此階段仍有其獨特的作用。

本文所介紹的基于對腋窩形態結構特殊性考量而新創的全腋窩彈性加壓包扎法確切有效，同時亦可作為壓迫療法用于腋窩植皮愈合拆線后預防或治療瘢痕增生的康復手段。此法并不需特殊材料，可大力推廣，有望成為腋窩植皮手術的標準包扎方法。

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[收稿日期]2013-10-25 [修回日期]2013-12-16

編輯/張惠娟