硬腭黏骨膜瓣翻轉襯里修復腭瘺的療效評價

鄭先雨 何家才

[摘要]目的：探討硬腭黏骨膜瓣翻轉襯里修復腭瘺的臨床效果。方法：應用瘺口兩側的鄰近瓣，將一側硬腭黏骨膜瓣翻轉作襯里褥式縫合修復18例腭瘺患者。結果：18例腭部瘺孔均獲得關閉，無感染、復裂等并發癥。結論：硬腭黏骨膜瓣翻轉襯里修復腭瘺臨床效果良好，為腭瘺的修補提供了一種有效安全的方法。

[關鍵詞]腭瘺；腭裂；修復

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）10-0808-03

Effect evaluation of the lining hard palate sticky periosteal flap on repairing the palatal fistula

ZHENG Xian-yu,HE Jia-cai

(Stomatologic Hospital & College, Anhui Medical University,Key Lab.of Oral Diseases Research of Anhui Province,Hefei 230032，Anhui，China)

Abstract: ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the lining hard palate sticky periosteal flap in repairing the palatal fistula. MethodsThe two hard palate flaps beside the fistula were used.18 palatal fistulas cases were sutured repair by the lining hard palate sticky periosteal flap. ResultsAll 18 fistulas were closed,no complications such as infection,dehiscence. ConclusionThis kind of operative treatment is a more reliable and safe method in repairing the palatal fistula. And the operative outcomes are good.

Key words:palatal fistula;cleft palate;repair

腭瘺是腭裂術后最常見的并發癥。腭裂術后傷口愈合過程受到裂隙大小、手術操作的熟練程度、術后護理、術后的吞咽、咳嗽等各種因素的影響，手術創傷過大、縫合張力過大、血運欠佳、感染等均易造成傷口愈合不良、糜爛、裂開及穿孔，甚至復裂。早期國外學者報道腭瘺的平均發生率在23.0%～25.2%，瘺孔修復術后的復發率為25.0%～60.0%。隨著腭裂修復水平的不斷提高，腭瘺的發生率逐漸下降，國內學者文獻報道為4.6%～11.1%[1]，但仍不能完全避免。由于瘺口的大小、部位不確定以及瘺口周圍的瘢痕組織血運差，再次手術的結果往往難以確定，本文通過我科近5年18例腭瘺患者利用硬腭黏骨膜瓣翻轉襯里的方法進行修復，術后效果良好，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2008年5月～2013年5月在我院接受腭瘺修復的患者18例（男12例，女6例），年齡4～19歲，平均8.45歲。其中硬腭前端瘺口14例，硬腭部分瘺口2例，軟硬腭交界瘺口2例，初次接受腭裂修復手術時年齡為19個月～16歲，其中1例已接受過一次穿孔修復術，但術后仍有遺留穿孔。所有患者的腭瘺修復時間均在前一次手術恢復8個月以上進行，患者均無其他全身性疾病，術前常規檢查排除手術及麻醉禁忌證。

1.2手術方法：18例患者經常規術前檢查，排除禁忌證后，在全身麻醉下，接受修復手術。手術方法如圖1。圖中紅色畫線為切口線，在瘺口右側制作A瓣，A瓣為蒂在腭部的帶蒂小腭瓣，在瘺口左側以左側瘺口邊緣為蒂制作B瓣，B瓣游離邊緣到蒂部的垂直長度需要完全大于瘺口的寬度，且翻轉后能夠延展到瘺口右側的A瓣下方，充分剝離起A、B瓣，將B瓣掀起往右側翻轉覆蓋住瘺口，置于A瓣下方，將B瓣的組織面與A瓣的組織面相對以褥式方法縫合，封閉瘺口，完成修補術。術后住院5～7天，靜脈給予抗生素3～5天，術后流質2～3周，術后予以生理鹽水清潔傷口，去除食物殘渣和痂皮，鼓勵多飲水，防止食物殘留，保持傷口清潔，術后2周拆線，不配合患兒縫線自行脫落。

2結果

18例患者術后傷口均Ⅱ/甲愈合，隨訪4～6周后，所有患者均無復裂、穿孔，修復效果良好，腭部形態良好。

3典型病例

3.1病例1：某男，13歲。因先天性左側Ⅲ度腭裂于3歲時行兩大瓣腭裂整復術，術后出現硬腭前端瘺口，面積約2.0cm×1.0cm，合并牙槽嵴裂，裂隙較寬，11歲時于我院利用硬腭黏骨膜瓣翻轉襯里方法修復腭瘺，術后修復效果良好，瘺口完全關閉（如圖2）。

3.2病例2：某男，19歲。因先天性右側Ⅲ度腭裂于2歲時行兩大瓣腭裂整復術，術后出現硬腭前端瘺口及懸雍垂裂，硬腭前端瘺口面積約2.5cm×1.0cm，合并牙槽嵴裂，裂隙狹長，較寬，18歲時于我院利用硬腭黏骨膜瓣翻轉襯里方法修復硬腭前端瘺口，同時行懸雍垂裂修復術，術后兩處瘺口修復均良好，瘺口完全關閉（如圖3）。

4討論

4.1腭裂復裂、穿孔的原因：腭裂術后穿孔、復裂作為腭裂手術后常見的并發癥，其發病率僅次于腭咽閉合不全，對于腭瘺的部位，沒有明確的定義分類，可以發生于硬軟腭的任何部位，Smith等[2]根據病例資料進行歸納分析，按瘺口發生位置提出腭瘺的分類方法：①懸雍垂瘺；②軟腭瘺；③軟硬腭交界瘺；④硬腭瘺；⑤切牙孔區瘺；⑥齒槽瘺；⑦口鼻前庭瘺。產生腭瘺的原因及腭瘺的發生率，是否與性別因素、裂隙的程度及修復方法有密切的直接關系。有學者認為，腭瘺與這些因素間沒有直接關系[3]；也有學者持相反意見，認為不同的手術方式腭瘺發生率相差較大[4]。當然，不正確的手術操作如：粘骨膜瓣松弛不夠，腭大血管神經束游離不足，縫合后張力過大；縫合對位不良，粘膜內卷；術中損傷腭大血管神經束，硬腭粘骨膜瓣缺血壞死；手術時間過長，操作粗暴，創傷大，鼻腔側粘膜剝離穿孔等因素皆可增加腭裂術后穿孔、復裂的幾率。因此多數學者認為，無論腭裂術后穿孔同裂隙的程度、修復方式、年齡之間無直接聯系，但其中術者的操作技術仍是直接影響術后穿孔的最重要因素[3，5]。當然，術后患兒的護理不當也可造成腭瘺的發生，如反復哭鬧、過早吃硬食物；大齡患者，術后進食偏少，營養失調；術后感冒、口腔衛生不良，局部感染等均會增加傷口裂開穿孔的幾率。

4.2修復時機：腭瘺較小的穿孔，常可隨創口愈合而自行閉合，無法自行愈合的穿孔可導致口鼻腔相通，液體反流入鼻腔，食物嵌塞，過度鼻音等。對于影響語音的腭瘺宜盡早修復，但一般需待初次手術8個月后行再次手術，因過早手術常因組織脆弱、血供不良而再次裂開。但是從上頜骨生長發育的角度而言，至少應延遲到患兒3歲以后或更晚，或者在上頜正畸后再行手術，因為有研究表明，腭瘺修補術后的擴弓治療可致腭瘺復發，因此不影響語音的腭瘺可待上頜正畸擴弓后與牙槽嵴裂植骨術同時修復，通常是8歲左右[6]。

4.3腭瘺修復的方法：腭瘺的發生率雖然逐漸降低，但是無法避免，腭瘺修復的難度較高，術后復發率較高，其原因主要是組織量缺乏、血供差，硬腭瘢痕組織脆性大、彈性小，無法足夠松弛等原因，而其中最難修復的主要是硬腭前端和軟硬腭交界處的瘺口。目前，臨床上關于腭瘺的修復還沒有統一的標準和方法，根據瘺口的部位、大小，可采用不同的修復方法：局部組織瓣、原腭裂切口修復術、舌瓣、咽后壁肌肉粘膜瓣、頰肌粘膜瓣、頰脂墊瓣、前臂皮瓣等均有報道，各種方法各有優缺點，舌瓣作為修復較大腭瘺的首選，血供豐富，易成活，但是術后妨礙患者開口，影響進食及發音，年齡小的患兒不配合，有撕脫的危險，尚需二次斷蒂修整。前臂皮瓣等游離皮瓣需要另開辟術區，供區遺留瘢痕，手術操作復雜，術后皮瓣的形態功能與粘膜組織有差異。而對于一些報道的頰肌粘膜瓣、頰脂墊瓣等口腔內的鄰近瓣修復，局部手術視野較小，手術時間較長，創傷較大，可以作為大面積腭瘺修復的選擇，也有學者報道自體真皮移植修復腭瘺的動物實驗研究[7]，效果良好，但臨床應用報道較少，本著以最小創傷來修復腭瘺的理念，筆者采用硬腭黏骨膜瓣翻轉襯里的方法來修復腭部瘺口。

該方法仍然是局部組織瓣修復方法，但是對于傳統的局部組織瓣修復方法有部分改進，傳統的局部組織瓣方法按照腭裂兩瓣法剖開，松解后分兩層縫合，一層襯里（鼻腔面），一層為蓋面（口腔面），常常由于黏骨膜瓣移動幅度較小，組織脆，血供差，難以成功修復腭瘺。筆者采用硬腭黏骨膜瓣翻轉襯里的方法，利用瘺口一側邊緣為蒂的組織瓣翻轉覆蓋瘺口，以另一側粘骨膜瓣覆蓋翻轉組織瓣的組織面，在完全無張力的情況下組織面對位縫合，封閉瘺口，本方法共修補腭瘺18例，瘺口均完全關閉，修復效果滿意。

根據修復的結果，筆者認為硬腭黏骨膜瓣翻轉襯里方法在腭瘺的修復上有一定的優勢：①對于硬腭前端的狹長形裂隙，包括腭側的牙槽突裂，修復成功率高；②手術創傷小；③手術方法簡單，易掌握；④對于硬腭中份及軟硬腭交界處的腭瘺，在瘺口一側有足夠的黏骨膜瓣翻轉可以覆蓋住瘺口的情況下，仍可以成功修復瘺口；⑤無需開辟第二術區，一旦腭瘺復發，仍可以利用其他組織瓣修復。但對于硬腭前端的大面積瘺口，由于腭部剩余黏骨膜瓣組織量缺少，該方法應用有限。

綜上所述，在選擇合適的適應證情況下，利用硬腭黏骨膜瓣翻轉襯里來修復腭瘺，其創傷小、成功率高、易掌握，值得推廣。

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[收稿日期]2013-11-11 [修回日期]2014-02-10

編輯/何志斌