淺談護理干預預防急性腦卒中患者并發肺部感染的作用

吳紫燕

【摘要】目的：探討急性腦卒中患者并發肺部感染的相關危險因素并提出相應的護理干預措施。方法：本文通過查詢近年來的相關文章，綜合分析、總結急性腦卒中患者合并肺部感染發生的危險因素及可采取的相關護理措施。結論：急性性腦卒中合并肺部感染可能為多因素綜合所致，采取有效護理措施，可有效降低其發生率并改善預后。

【關鍵詞】急性腦卒中；并發癥；肺部感染；護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0196-01

急性腦卒中是全球范圍內流行最廣的心腦血管疾病之一[1]，由于腦卒發生后患者多需長期臥床，而長期臥床患者常并發肺部感染乃至墜積性肺炎，因此肺部感染為急性腦卒中患者的常見并發癥之一。據統計，急性腦卒中患者約1/3并發肺部感染，死于肺部炎性反應者約占腦卒中死亡病例的34%[2]。肺部感染嚴重影響患者的生活質量和預后，且常可誘發多器官功能衰竭，是造成重癥腦卒中患者死亡的高危因素之一，它在住院患者的發生率各文獻報道不同，從5.6%-22%[2-3]，而神經重癥監護病房的重癥患者卒中相關性肺炎的發生率甚至高達47.3%[3]。從目前的相關研究和報道結果分析來看[4]，老年急性腦卒中的發病概率呈緩慢升高的趨勢。本文通過查詢近年的文獻，分析其并發的原因，探討臨床護理措施對其預防及療效。

1腦卒中發生肺部感染的重要影響因素

1.1長期臥床

急性腦卒中患者發病急，變化快，常伴意識及/或活動障礙，多數患者需長期臥床。長期臥床致免疫功能下降，肺順應性降低和肺泡周圍彈力纖維受到損傷，造成排痰困難，同時患者常發生中樞神經功能紊亂，早期易發墜積性肺炎。另外卒中造成腦水腫致高顱內壓，引發腦--肺綜合征，也是并發肺部感染的重要原因之一。

1.2基礎疾病

患者多伴有基礎疾病，如：心血管、呼吸系統疾患等，導致臨床癥狀表現多樣且不典型，對微生物侵襲的抵抗力下降，又易被原發病掩蓋，這給肺部感染的預防帶來巨大的困難。

1.3免疫功能異常及防御功能下降

1.3.1免疫功能異常

發生卒中后，中樞神經系統受到損傷，導致患者交感神經出現了過度興奮。一次外周免疫反應在一定程度上被抑制了，且此時機體多已進入應激狀態[5]，導致總體免疫功能水平下降或過激。最終導致患者機體整體抗菌防御能力的下降，易發感染。

1.3.2機體防御功能下降

患者多伴有肺功能減退，卒中后丘腦下部受損而致保護性咳嗽及吞咽反射遲鈍或消失[3]，加上膈肌也可能功能減弱乃至癱瘓，氣管、支氣管纖毛活動減弱，使鼻咽部的分泌物更易被被誤吸入肺，將鼻咽部寄生菌帶入引起吸入性肺炎。

另外，如由于長期臥床引發胃食管反流，則進一步增加引發感染的發生概率和嚴重程度。

1.4環境因素及固有的醫療條件缺陷

1.4.1病房空氣質量欠佳

在現有國情及衛生資源條件情況下，病房資源有限；又患者常為老年患者，新陳代謝慢，心肺功能退化后末梢循環不好均致體溫下降怕冷，造成不能開窗使病房空氣不流通；目前我國尚未普及無陪護，家屬的流動性大，探視人數多等因素都會使病房的空氣質量下降。

1.4.2醫院獲得性感染

由于卒中患者住院時間相對較長，住院期間發生醫院獲得性感染幾率也相應增加。

1.5不良嗜好及醫源性因素

1.5.1不良嗜好

患者如有有吸煙的不良嗜好則會導致氣管的正常生理保護功能減弱或消失。

1.5.2醫源性因素

有免疫抑制劑、糖皮質激素、脫水劑和鎮靜劑應用的既往史，致免疫功能下降；長期應用抗生素史的患者，則可并發二重感染；臨床侵入性操作：如氣管切開、氣管插管及呼吸機的使用等均可損害氣管粘膜造成患者免疫功能減弱；甚至亦有不當操作乃至誤操作造成醫源性損傷，如：留置胃腸減壓時，胃管誤入氣管造成氣道粘膜損害等。這些因素最終均導致患者免疫功能減退，甚至痰液粘稠，積存于氣道和肺泡內，可大大增加肺部感染的幾率。

2護理干預措施

2.1 住院環境管理

定時整理床單元，濕式清掃，減少有害微生物飛揚；控制室內溫度、相對濕度；限制探視人員和次數，并予室內紫外線消毒1-2次/d。

2.2 心理護理

心理護理現已經成為整體護理中重要的一部分。通過對患者耐心、系統地講解，使患者充分了解自身疾病的特點，消除恐懼感，增強信心，提高治療和護理的依從性。

2.3密切觀察病情變化合理準確地評估患者的狀況：

觀察咳嗽、咯痰、血氧飽和度等體征變化，尤其是體溫。發熱既是感染的預警，又加重患者的氧耗并加劇腦水腫。護理人員應及時給予降溫，為早期診斷和及時處理做好準備及預警。但需排除中樞性發熱。因中樞神經系統病變引起體溫調節中樞異常的發熱稱中樞性發熱，以出血性卒中最為多見。中樞性發熱是由于病變周圍腦組織水腫直接影響體溫調節中樞，及蛛網膜下腔和腦室內的血小板釋放5一羥色胺等物質刺激下丘腦體溫調節中樞所致，中樞性發熱的特點如下：①突然高熱，體溫可直線上升達4O～41℃ ②軀體溫度高，肢體溫度次之。③雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不發抖。④無顏面及軀體皮膚潮紅。⑤無感染依據，一般不伴白細胞增高，或總數高，分類無變化。⑥使用抗生素及解熱藥無效，用氯丙嗪和物理降溫有效。熟悉這些特點對臨床區分是中樞性發熱還是感染性發熱有較大幫助。

2.4 加強呼吸道護理，避免誤吸

2.4.1 盡早插胃管鼻飼：

對于昏迷或吞咽障礙的患者，盡早插胃管鼻飼，避免誤吸發生；每次鼻飼前做好操作前的評估，先翻身、拍背、吸痰，操作須嚴格規范，動作輕柔，且須證實胃管在胃內，無胃潴留后，再開始進行。并予增加頻率及減少每次的喂食量；速度慢，每次量不超過200ml，相鄰兩次間間隔時間不少于2h，以避免喂食過快、過飽所致嘔吐引起誤吸。

2.4.2加強翻身、扣背：

對于意識障礙較輕，有自主意識的患者，翻身扣背1次/2h。對昏迷、癱瘓的腦卒中患者，須保持呼吸道通暢，給予側臥位，頭偏向一側，定時翻身拍背，并及時清除口腔、咽喉部分泌物，在病情許可下，鼓勵主動咳痰、功能鍛煉及盡早下床活動，預防墜積性肺炎。

2.4.3合理的氣道濕化：

合理的氣道濕化，可以稀釋痰液，使痰液容易排出并保持呼吸道通暢，同時保持氣道濕潤，可有效預防肺部感染的作用[6]。目前，臨床多用氧驅霧化吸入法，利用氧氣氣流作用將藥液形成氣霧狀，使藥液變成微小顆粒，隨著氧氣霧化吸入，均勻分布到氣道表面，從而達到濕化氣道、稀釋痰液作用，保證了霧化吸入過程中氧氣的充足供應，刺激性小、柔和、持久，舒適度較好。但其效果易受影響，卒中昏迷患者不能進行深度呼吸，霧化顆粒不能有效地彌散，造成深部痰液不能得到有效濕化，使深部痰液變得更加黏稠，反而增加了深部感染的機會。有報道[6]指出，如采用口咽部濕化法，與霧化吸入相比，可更有效，且藥量充分，局部藥物濃度高，可充分濕化痰液，更有利于痰液的稀釋排出和保持呼吸道通暢。

2.4.4功能鍛煉：

對可配合的患者，予指導加強呼吸肌功能的訓練，改變淺快呼吸為深而慢的有效呼吸，定時指導病人進行腹式呼吸及縮唇呼氣訓練，提高心肺功能，則可有效減少肺部感染的發生。

2.5體位護理

保持呼吸道通暢且應符合良肢位的擺放原則，病人取床頭抬高3O°-45°，面部朝向患側，患側肩關節、臀部下墊軟枕，胭窩處墊一小枕或毛巾卷，上肢肘關節伸展置于枕頭上，手心向上，手指伸展。同時備吸引器于床旁，及時消除氣道的嘔吐物及分泌物以減少誤吸。

2.6飲食護理：

2.6.1補充水分：

補充充足的水分，可增加纖毛活動，促進痰液排出，在患者狀態許可下飲水量>1500mL/天。

2.6.2飲食指導：

飲食以優質蛋白飲食為主，避免不易消化、高膽固醇及高脂肪類食物，但對并發肺部感染的病人，禁止喝牛奶等乳類飲料，以免妨礙痰液的排出。

2.7藥物護理

部分患者在住院中常會出現藥物多服、漏服等情況發生，護理人員應加強監督指導。對使用容易出現血藥濃度過高或代謝緩慢的藥物的患者，應注意觀察其用藥后的反應。

2.8其它

2.8.1嚴格操作的流程：

嚴格規范臨床操作，最大可能的減少醫源性損害性因素。

2.8.2加強出科檢查

科間轉送或者外出檢查也存在一定的風險及安全隱患，應嚴格按照規范的科間轉送及外出檢查的護送流程，并做好保暖，防風避免或減少在人群密集區的停留，減少交叉感染幾率。

3討論

急性腦卒中是多種危險因素長期綜合作用導致的臨床事件，并引起神經功能障礙。患者由于臥床時間久、住院時間長、年齡偏大等原因，易并發感染，而在所有感染中，肺部感染最常見，且最嚴重[7]。同時本病患者因機械通氣、意識障礙、嘔吐等發生率較高，從而增加吸入性肺炎及墜積性肺炎的發生率。一旦發生，如未及時有效處理，將致病情加重，甚至引起呼吸衰竭，最終導致多臟器功能衰竭而死亡。綜上所述，肺部感染嚴重影響著腦卒中的預后，但患者如能在入院后得到積極有效地預防和治療肺部感染[8]，則能有效降低患者的病死率并提高生存質量，作為合格的神經內科的專科護士，在臨床工作中完全可以通過護理工作對患者的感染等并發癥通過早發現、早預警。對患者早期的功能恢復及預后起著至關重要的作用。通過綜合護理措施預防腦卒中后肺部感染效果確切，在提高患者生存率和生存質量等方面具有非常重要的意義。

參考文獻

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