社會(huì)工作介入癌癥患者的倫理困境及可能出路

王田

[摘 要]醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在介入癌癥患者的工作中會(huì)面臨諸多的倫理困境，表現(xiàn)為知情權(quán)引發(fā)的倫理困境、同意權(quán)引發(fā)的倫理困境、效率與效果的沖突、資源有限性的沖突、安樂(lè)死問(wèn)題的倫理困境等方面。文章認(rèn)為哲學(xué)層面追求幸福；價(jià)值觀層面進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬r(jià)值排序、結(jié)合善良和公正原則、理解現(xiàn)代人的存在方式；實(shí)務(wù)層面經(jīng)驗(yàn)積累、倫理守則的完善是解決這些困境的可能途徑與方法。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)務(wù)社會(huì)工作；癌癥；倫理困境；

[中圖分類(lèi)號(hào)]C916 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1009 — 2234（2014）10 — 0058 — 02

1 引言

從20 世紀(jì) 70 年代以來(lái)，全球癌癥發(fā)病及死亡率一直呈上升趨勢(shì)。每年全球大約有 760 萬(wàn)人死于癌癥，中國(guó)有近200萬(wàn)人死于癌癥，癌癥已經(jīng)成為影響我國(guó)居民健康主要的死亡原因之一。〔1〕近年來(lái)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作不斷發(fā)展，能夠運(yùn)用專(zhuān)業(yè)方法介入癌癥患者的康復(fù)治療，通過(guò)資源整合與醫(yī)生及其家屬溝通、關(guān)注到癌癥患者不同層面的需求。然而在服務(wù)過(guò)程中，由社會(huì)文化、制度、權(quán)力以及政策差異會(huì)帶來(lái)臨諸多的倫理困境。社會(huì)工作倫理困境是在社工服務(wù)過(guò)程中，因?yàn)閭€(gè)體因素、問(wèn)題因素、情景因素導(dǎo)致的專(zhuān)業(yè)核心價(jià)值發(fā)生相互沖突的情形，而此時(shí)社會(huì)工作者必須決定何種價(jià)值要優(yōu)先考慮。

縱觀已有研究，社會(huì)工作倫理的發(fā)展經(jīng)歷了自發(fā)展階段—自覺(jué)階段—危機(jī)階段—尋求突破階段這四個(gè)階段。〔2〕現(xiàn)有社會(huì)工作倫理研究主要聚焦在哲學(xué)層面的反思、價(jià)值層面的探討和實(shí)務(wù)層面的倫理困境分析這三個(gè)層面，研究呈現(xiàn)出由宏觀到微觀、由抽象到具體的發(fā)展特征。

1.1哲學(xué)層面的反思

哲學(xué)的目的在于為人類(lèi)生存的意義提供解釋?zhuān)軐W(xué)是社會(huì)工作理論的邏輯起點(diǎn)和價(jià)值基礎(chǔ)。社會(huì)工作倫理哲學(xué)層面的思考包括對(duì)社會(huì)工作哲學(xué)基礎(chǔ)、倫理基礎(chǔ)、社會(huì)工作本質(zhì)的思考。不同于規(guī)范倫理學(xué)，哲學(xué)認(rèn)為沒(méi)有理由對(duì)生命和自由兩種價(jià)值進(jìn)行排序，因?yàn)闆](méi)法證明生命比自由更重要，或是自由比生命更重要。哲學(xué)層面的思考認(rèn)為幸福是人的最終目的和意義，而這種幸福生活是一種可能生活，幸福生活是一種獲得生命感的過(guò)程，是一種內(nèi)心秩序。〔3〕

1.2 社會(huì)工作價(jià)值層面的探討

從價(jià)值觀層面看，價(jià)值觀是被個(gè)體、社會(huì)內(nèi)化和認(rèn)同的規(guī)范，同時(shí)遵循所有的規(guī)范有矛盾，即產(chǎn)生“倫理困境”。肖羅全認(rèn)為社會(huì)工作倫理困境表現(xiàn)在四個(gè)方面：社會(huì)價(jià)值與專(zhuān)業(yè)倫理的沖突；專(zhuān)業(yè)倫理內(nèi)部的沖突；專(zhuān)業(yè)倫理與工作者個(gè)人價(jià)值的沖突；工作者個(gè)人價(jià)值與案主價(jià)值的沖突。〔4〕社會(huì)工作倫理困境來(lái)源于價(jià)值沖突，困境的抉擇結(jié)果直接影響到社會(huì)工作的工作方法、介入模式、服務(wù)目標(biāo)的確定以及社會(huì)工作實(shí)踐效果。

基于中國(guó)當(dāng)代本土價(jià)值觀來(lái)看，中國(guó)當(dāng)前的社會(huì)價(jià)值觀正處于大融合狀態(tài)。一方面人際關(guān)系還一定程度上呈現(xiàn)為 “差序格局狀態(tài)”，中國(guó)人的思維還停留在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)思維模式，另一方面，中國(guó)社會(huì)正處于工業(yè)急速發(fā)展的科學(xué)時(shí)代，社會(huì)工作的價(jià)值觀是由西方引入中國(guó)。在巨大的古今差異時(shí)代差異和中西文化地域差異之中，如何理解中國(guó)現(xiàn)代人的生活尤為重要。

1.3 實(shí)務(wù)層面的倫理困境研究

實(shí)務(wù)層面的研究主要包括具體的案例、倫理守則的探討。倫理問(wèn)題都是在一定情形下發(fā)生的困境，對(duì)具體的案例進(jìn)行討論，能夠?yàn)楹罄m(xù)實(shí)務(wù)積累經(jīng)驗(yàn)。倫理守則對(duì)于倫理困境的解決是有一定價(jià)值意義的，合乎邏輯又有普遍適用的倫理守則對(duì)于倫理困境的解決有最直接的實(shí)踐價(jià)值。中國(guó)正處于轉(zhuǎn)型時(shí)期，構(gòu)建具有中國(guó)特色的倫理守則，具有重要意義。

2.社會(huì)工作介入癌癥患者的倫理困境

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入癌癥患者，存在諸多的價(jià)值沖突和倫理困境，主要表現(xiàn)在以下方面：

2.1 由知情權(quán)引發(fā)的倫理困境

患者知情權(quán)是指患者有權(quán)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得有關(guān)自己疾病的診斷、治療和愈后的所有信息。但是這一點(diǎn)在癌癥患者身上卻難以抉擇，出于病人情緒和治療效果的考慮，如實(shí)告知病情有可能使患者喪失治療的信心或引發(fā)不良后果，對(duì)患者適度隱瞞病情就顯得非常重要。患者家屬和醫(yī)生往往隱瞞病人病情，但當(dāng)事人往往希望得到自己的真實(shí)病情以及治療方案。

2.2 由同意權(quán)引發(fā)的倫理困境

同意權(quán)會(huì)引發(fā)案主自主決定的倫理困境，每個(gè)人生來(lái)都是有尊嚴(yán)的，患者有權(quán)利在不損害他人利益的條件下行使自己意愿。在癌癥患者治療中，醫(yī)生根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，為患者選擇了治療方案，患者家屬出于愛(ài)和孝順的名義，將患者送入醫(yī)院，同時(shí)要求患者服從、配合治療，很多行動(dòng)并沒(méi)有經(jīng)過(guò)癌癥患者本人同意；當(dāng)癌癥患者突發(fā)危機(jī)，醫(yī)護(hù)人員采取一項(xiàng)冒險(xiǎn)的醫(yī)療措施往往會(huì)得到不確定的結(jié)果，此時(shí)也面臨著獲得患者同意以及維護(hù)患者健康的沖突。

2.3 效率與效果的沖突

無(wú)論是國(guó)家、醫(yī)院、社會(huì)都要求提高醫(yī)療效率，做到節(jié)省醫(yī)療成本，縮短病人住院的時(shí)間。但大部分癌癥患者接受治療的時(shí)候已經(jīng)到中晚期，治療給患者帶來(lái)巨大的生理痛苦，對(duì)于社會(huì)來(lái)說(shuō)占用巨大醫(yī)療資源，給家庭帶來(lái)沉重費(fèi)用開(kāi)支，往往也很難逆轉(zhuǎn)事實(shí)，盡全力延長(zhǎng)患者生命時(shí)間能給家屬帶來(lái)心理上的慰藉，但不一定會(huì)提高患者生命最后階段的生命質(zhì)量。此時(shí)就面臨治療效率與效果的沖突。

2.4 資源有限性的沖突

社會(huì)工作要求要平等對(duì)待每一個(gè)患者，然而公共資源總是有限的，往往不可能使每個(gè)人都獲得均等的公共資源，此時(shí)有限的資源應(yīng)該如何分配。當(dāng)僅有一對(duì)可用的骨髓配對(duì)，只能挽救50歲的農(nóng)民工和20歲的大學(xué)生當(dāng)中的一個(gè)的時(shí)候，該如何選擇；當(dāng)醫(yī)院的床位非常緊張的時(shí)候，醫(yī)療資源是應(yīng)該用在一個(gè)已經(jīng)沒(méi)有治愈希望的癌癥晚期患者身上，還是應(yīng)該用在一個(gè)正在排隊(duì)等待，尚有治愈希望的癌癥初期患者身上。

2.5 有關(guān)癌癥患者安樂(lè)死問(wèn)題引發(fā)的倫理困境

本文用“聽(tīng)任死亡”、“仁慈助死”、“仁慈殺死”來(lái)分別說(shuō)明“安樂(lè)死”問(wèn)題。“聽(tīng)任死亡”也稱(chēng)姑息治療，是當(dāng)疾病不可治愈時(shí)拒絕治療，當(dāng)治療已經(jīng)不利于臨終患者之時(shí)主動(dòng)停止治療，但并不意味著對(duì)患者無(wú)所作為，會(huì)有針對(duì)患者人性化的關(guān)懷和照顧；“仁慈助死”是根據(jù)患者的要求，采取直接行動(dòng)終結(jié)其生命，慢性或晚期病患往往無(wú)力自殺，懇求乃至強(qiáng)求人們終結(jié)其生命；“仁慈殺死”是未經(jīng)患者允許的情況下采取直接行動(dòng)終結(jié)患者生命，這種死亡方式患者不會(huì)有面對(duì)死亡的恐懼心里，會(huì)安然離世。現(xiàn)今“安樂(lè)死”在多數(shù)國(guó)家不被允許，是因?yàn)閺姆山嵌劝矘?lè)死被理解為“謀殺”。然而從善良意志和結(jié)果上看，既然疾病已經(jīng)沒(méi)法治愈，讓患者飽受醫(yī)學(xué)治療的折磨不如讓其縮短痛苦期限或無(wú)痛苦的離世。

3 社會(huì)工作介入癌癥患者倫理困境的可能出路

3.1從哲學(xué)層面來(lái)看

趙汀陽(yáng)認(rèn)為倫理的兩個(gè)基本問(wèn)題是幸福和公正，生活的本意在于創(chuàng)造幸福生活，盡可能實(shí)現(xiàn)各種有積極意義的可能生活是幸福的一個(gè)必要條件。幸福公理表述為：如果一個(gè)人的某個(gè)行動(dòng)是自成目的的，并且這一行動(dòng)所試圖達(dá)到的結(jié)果也是一個(gè)具有自足價(jià)值的事情，那么這一行動(dòng)必定使他獲得幸福。〔5〕

學(xué)者袁君剛指出倫理困境是基于利益博弈之上的策略選擇問(wèn)題，社會(huì)工作的倫理承諾應(yīng)該理解為如何引導(dǎo)案主去實(shí)現(xiàn)幸福生活，倫理困境是由利益問(wèn)題的永恒性所牽涉出的社會(huì)工作者對(duì)利益問(wèn)題的態(tài)度困境。倫理困境的深層意蘊(yùn)表現(xiàn)為在現(xiàn)代性條件下，實(shí)現(xiàn)幸福生活的倫理訴求與現(xiàn)代社會(huì)的基本特征以及人的存在方式之間的張力關(guān)系。〔6〕

3.2 從價(jià)值層面來(lái)看

既然承認(rèn)不同價(jià)值觀的差異，在規(guī)則倫理學(xué)下合理的價(jià)值排序?qū)τ诮鉀Q癌癥患者的倫理問(wèn)題是很有意義的。價(jià)值排序要求：首先以理性為基礎(chǔ)但不缺乏情感；第二，盡可能具有邏輯一貫性，但是又不是僵化不變的；第三，具有普遍適用性。

這些價(jià)值在是必要的、有意義的。生命價(jià)值原則，理解為“我們應(yīng)當(dāng)尊重生命，但也應(yīng)該接受死亡”， 面對(duì)癌癥患者，除非有重大理由以及患者同意，才能做出有關(guān)生命存活與否的決定。第二個(gè)是善良原則，行動(dòng)是善的但防止和避免作惡的行為。在生命和善良原則的基礎(chǔ)上，需要堅(jiān)持公正、誠(chéng)實(shí)、個(gè)人自由原則。〔7〕公正原則，意味著每位患者都擁有獲得資源的均等機(jī)會(huì)，但也避免絕對(duì)的均等；誠(chéng)實(shí)原則，要求社會(huì)工作者真誠(chéng)地對(duì)待每個(gè)患者；個(gè)人自由原則，患者作為有獨(dú)特差異性的個(gè)人，擁有選擇自己道德修養(yǎng)方式與方法的自由。面對(duì)介入癌癥患者治療的倫理困境，以這些原則為基礎(chǔ)進(jìn)行仔細(xì)論證，但原則的次序不是絕對(duì)的，而是準(zhǔn)絕對(duì)的，只要通過(guò)有足夠的理由證明其他價(jià)值更重要，價(jià)值排序是可以打亂的。

在實(shí)際的社會(huì)工作中， 可以再結(jié)合康德的善良原則和功利主義的觀點(diǎn)，進(jìn)行綜合考慮。必須考慮行動(dòng)結(jié)果，但是應(yīng)同時(shí)避免目的證明手段之正當(dāng)性；從文化角度來(lái)說(shuō)，面對(duì)中西方文化差異和古今時(shí)代差異。這就要求在解決癌癥患者倫理困境的時(shí)候，要在立足中國(guó)現(xiàn)有國(guó)情，理解現(xiàn)代國(guó)人的存在方式，同時(shí)借鑒西方經(jīng)驗(yàn)，將西方社會(huì)工作倫理本土化。

3.3 從實(shí)務(wù)層面來(lái)說(shuō)

在實(shí)務(wù)工作中，具體的案例記錄和經(jīng)驗(yàn)，具有普遍適用性倫理守則的制定，對(duì)于解決實(shí)際的倫理困境都有重要意義。如以智障群體為例，研了智障群體的倫理困境類(lèi)型和應(yīng)對(duì)策略以及倫理選擇的標(biāo)準(zhǔn)和原則；當(dāng)病人消極接受治療時(shí)，社會(huì)工作者應(yīng)該盡可能的使案主了解每一種可能選擇及后果，強(qiáng)調(diào)先全面的“知道”到“知后同意”，做到具體問(wèn)題具體分析。社會(huì)工作倫理守則是社會(huì)工作界共同制定并發(fā)布的社會(huì)工作者在專(zhuān)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)該遵守的一套行為規(guī)則，當(dāng)面對(duì)倫理困境的時(shí)候，完善的、經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)的、具有普遍適用性的倫理原則能為倫理困境的解決提供依據(jù)。

4.結(jié)語(yǔ)

在面對(duì)癌癥患者社會(huì)工作倫理困境中，單純追求幸福和公正也不具有可操作性；價(jià)值排序不具有合法性，有其缺陷；實(shí)務(wù)層面研究也有其特殊性；現(xiàn)在有關(guān)癌癥患者社會(huì)工作倫理問(wèn)題的研究還很少，在目前理論研究尚不成熟的情況下，將可行的視角和方法綜合運(yùn)用到具體工作中是必要的。最求幸福、價(jià)值排序、轉(zhuǎn)化思維方式、乃至到具體到某條社會(huì)工作倫理守則細(xì)節(jié)的修改，這些不同的方法對(duì)規(guī)范社會(huì)工作者的行為方式和社會(huì)工作倫理問(wèn)題的解決都是有意義的。在具體倫理困境中根據(jù)具體情境綜合運(yùn)用，才是解決癌癥患者倫理問(wèn)題的可能途徑。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕http：//wsb.moh.gov.cn/

〔2〕毛新志社會(huì)工作倫理的歷史脈絡(luò)〔J〕.武漢理工大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2012，6（25）：866-857.

〔3〕趙汀陽(yáng).倫可能生活（第二版）〔M〕.中國(guó)人民大學(xué)出版社，2010，（10）： 25-28.

〔4〕羅肖泉，尹保華. 社會(huì)工作實(shí)踐中的倫理議題學(xué)術(shù)論壇〔J〕.2003，（158）：33-34.

〔5〕趙汀陽(yáng).倫可能生活（第二版）〔M〕.中國(guó)人民大學(xué)出版社，2010，（10）：70-72.

〔6〕袁君剛.論社會(huì)工作的倫理承若與倫理困境〔J〕.西北師大學(xué)報(bào)，2014，1（51）：135

〔7〕〔美〕雅克蒂洛.基斯克拉斯曼.倫理學(xué)與生活〔M〕.程立顯，譯.世界圖書(shū)出版社，2006，（10）：89-91.

〔責(zé)任編輯：陳玉榮〕