醫(yī)師培訓(xùn)課堂下鄉(xiāng)

許十文 李基禮

5月下旬的一個周末，董靜來到唐山一家賓館的會議廳，參加為期三天難得的免費(fèi)培訓(xùn)。作為唐鋼醫(yī)院影像科醫(yī)生，她在唐山從醫(yī)超過20年，仍然端著頭，目不轉(zhuǎn)睛地觀看臺上演示的疾病影像，以及來自大醫(yī)院的教授的講解。

“唐鋼醫(yī)院有不少肝癌、膽管癌、肺癌的患者，所以我特別注意這類疾病的講解。”董靜對《二十一世紀(jì)商業(yè)評論》（下稱《21CBR》）記者說，“我還能看到那些平時很少接觸到的疾病影像，譬如肝腺癌。”

與董靜一起參加培訓(xùn)的，還有來自唐山各地的基層醫(yī)生。他們同樣身處醫(yī)療體系的最前線，應(yīng)對著癌癥等日益增多的城鄉(xiāng)常見病。每個醫(yī)生都有一本印滿各種醫(yī)學(xué)影像知識的教材，他們要學(xué)習(xí)規(guī)范、鑒別操作，以及各種他們未必能從圖像里理解的臨床診斷的經(jīng)驗和差別。

在當(dāng)今的中國，中心城市大醫(yī)院擠滿了求醫(yī)的人群。相比之下，基層醫(yī)療尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻多數(shù)面對著病源不足、能力參差不齊的問題。中國醫(yī)師協(xié)會會長張雁靈說，即便是在基層醫(yī)療被投入更多硬件設(shè)備的近幾年，人才和技術(shù)匱乏的問題仍然迫在眉睫，而基層醫(yī)生們對培訓(xùn)的渴望，更是與日俱增。

未能滿足的上進(jìn)心

基層醫(yī)生對繼續(xù)教育的需求，早在職業(yè)的起點(diǎn)便已注定。醫(yī)療界的人們都說，中國高等醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生，除了本地人往往都不愿到基層醫(yī)院工作。但基層醫(yī)院面對的，卻是覆蓋面廣闊的一線城鄉(xiāng)。

譬如，在唐山的玉田縣，玉田計生中心醫(yī)院院長常穎對記者說，該院的醫(yī)護(hù)人員，本科生（第一學(xué)歷）不到10個，大專、中專畢業(yè)的占大多數(shù)。根據(jù)統(tǒng)計，中國每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)是1.94人（2012年），整體醫(yī)師水平仍然有待提高，農(nóng)村和基層衛(wèi)生人才更是嚴(yán)重短缺。

以影像科為例，影像科醫(yī)生的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)本應(yīng)是規(guī)范化、系統(tǒng)化的，但很多基層醫(yī)院都沒有正規(guī)的影像科醫(yī)生，其科室皆是隨著近年各種影像儀器的進(jìn)入才建立的；大部分醫(yī)生們接觸儀器的時間不長，狀態(tài)猶如剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，缺乏臨床的經(jīng)驗積累。

“在產(chǎn)科這樣的科室，影像診斷的失誤會造成重大的醫(yī)患風(fēng)險，一旦對胎兒畸形等診斷發(fā)生失誤，后果不堪設(shè)想。”河北省唐山市玉田縣計生中心醫(yī)院的超聲科醫(yī)生韓杰對記者說，他現(xiàn)在最希望接受超聲影像結(jié)合產(chǎn)科臨床的職業(yè)培訓(xùn)。

韓杰說自己平時的狀態(tài)是“既自豪又困惑”。“我們從頭到腳都得看（拍片）。譬如給血管拍片，從腦動脈一直到足底都要做。北京大醫(yī)院的同行們根本沒法理解，他們接觸的病例多，分科也很細(xì)。”韓杰對記者說。

這種現(xiàn)實反映了醫(yī)生們的另一層焦慮：診斷能力需要讀片數(shù)量和臨床經(jīng)驗的大量積累，而在基層醫(yī)院，由于人力有限，就診率未必充足，醫(yī)生們經(jīng)常要“跨界”工作，這樣固然能多積累些診療數(shù)目，但他們的專科自信，也在“東一榔頭西一棒槌”的診療中被逐漸削弱。

其實基層的醫(yī)生們并不缺乏上進(jìn)心，他們會自己想辦法去做繼續(xù)教育。前文提到的唐鋼醫(yī)院的董靜，會不定期地跑到北京參加一些學(xué)術(shù)培訓(xùn)；韓杰最近正在辦公室里揣摩著一疊四五厘米高的、國家最新頒布的超聲儀器診斷規(guī)范，還在QQ群里參與討論診療問題。

然而，在廣大基層地區(qū)，免費(fèi)而高水平的醫(yī)生培訓(xùn)項目少之又少，這類零碎而不系統(tǒng)的進(jìn)修完全不能滿足醫(yī)生們的需求。衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科教授周誠也曾在基層醫(yī)療系統(tǒng)工作，他對記者說，在再教育方面，基層醫(yī)院的技術(shù)起點(diǎn)較低，也缺乏經(jīng)費(fèi)和資源為醫(yī)生們安排培訓(xùn)，醫(yī)生們的能力很容易被大醫(yī)院的同行們拋開。

在很多地方，醫(yī)生們?nèi)狈ε嘤?xùn)，讓國家投入的硬件設(shè)備成為了擺設(shè)。“我在很多基層醫(yī)院看到醫(yī)療設(shè)備的開機(jī)率很低，因為沒人會用，從這個角度來說，基層醫(yī)院對培訓(xùn)的需求非常大。”周誠說。

爆棚的課堂

衛(wèi)生部北京醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)科教授屈婉瑩，是董靜等基層醫(yī)師在唐山所參加的培訓(xùn)的授課專家之一。她很理解基層醫(yī)生們的困惑，“現(xiàn)在，很多醫(yī)學(xué)活動都是關(guān)于前沿領(lǐng)域的，但基層醫(yī)生反而更需要常規(guī)的技術(shù)和規(guī)范，而且特別希望得到書本上沒有的經(jīng)驗。”

在課堂上，董靜感慨地告訴記者，教授們講述了很多她平時“熟視無睹”的東西，譬如對于疑似顱腦損傷的求醫(yī)者，如果只看CT片，有的患者未必能看得出癥狀。如果求醫(yī)者是老人，那醫(yī)生要留意這個患者是否有皺紋，如果沒有或者不明顯，那必須判斷有隱性損傷的可能。

除了腦出血、癌癥等常見高危疾病，教授們還會與學(xué)員們分享一些特別的經(jīng)驗。董靜一直很關(guān)心雌激素與女性腦膜瘤之間的關(guān)系，直到這天，一位教授告訴大家一個實際病例，并提出到了一定年齡的女性需要預(yù)防腦膜下的病變，董靜才知道“原來真的是這樣”！

這個基層醫(yī)師培訓(xùn)是由中國醫(yī)師協(xié)會和GE醫(yī)療合辦的，至今已經(jīng)舉辦過三年，而唐山是新三年培訓(xùn)計劃簽署后的第一站。自2011年以來，雙方已合作開展了20場縣級醫(yī)院以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的基層醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋16個省，20多個市，培訓(xùn)醫(yī)師近3500名。

GE醫(yī)療集團(tuán)大中華區(qū)總裁兼首席執(zhí)行官段小纓介紹說，新三年培訓(xùn)計劃與以往相比最大的區(qū)別在于培訓(xùn)力度和影響范圍由原先的點(diǎn)狀，到目前的由點(diǎn)及面，呈發(fā)散式的波及效果，并且更具有持續(xù)性，以受益更多基層醫(yī)師。

對于各地的基層醫(yī)生們來說，這些培訓(xùn)是免費(fèi)的，于是在多個地方都出現(xiàn)了課堂“爆棚”的情形，因為類似的機(jī)會實在太少。

為了滿足醫(yī)生們的需求，主辦方甚至把各種儀器設(shè)備搬到了培訓(xùn)現(xiàn)場。“過去主要是專家讀片（醫(yī)學(xué)影像）的指導(dǎo)，就是演示實際病例圖片。后來很多基層醫(yī)生們希望在課堂上操作機(jī)器，于是后面的培訓(xùn)，特別是超聲課程，就讓大家現(xiàn)場上機(jī)，教授們現(xiàn)場解說，探頭這樣轉(zhuǎn)是什么意思，那樣轉(zhuǎn)是什么意思。”負(fù)責(zé)該基層醫(yī)師培訓(xùn)項目的負(fù)責(zé)人對記者說。

說到超聲儀器的探頭，韓杰現(xiàn)在已經(jīng)有了不少心得。“最關(guān)鍵的是手法。探頭在肚子上來回地移動，方向的變化，力度的加壓或放松，呈現(xiàn)的圖像就會有變化，意味著不同的器官和疾病。這個真靠經(jīng)驗，也有專業(yè)的規(guī)范。”韓杰說，隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗的積累，他和同事們在影像診斷方面更為自信，甚至有機(jī)會和大醫(yī)院的不同意見“掰掰手腕”。

現(xiàn)在，由GE醫(yī)療和中國醫(yī)師協(xié)會合作開展的基層醫(yī)師培訓(xùn)在向更多省份鋪開，尤其是那些過去三年培訓(xùn)尚未覆蓋的地區(qū)和國家重點(diǎn)扶持的基層醫(yī)療建設(shè)省份，包括新疆、甘肅、山東、黑龍江、云南、重慶等20多個地方。長遠(yuǎn)來說，把基層醫(yī)師培訓(xùn)納入國家醫(yī)療體制的培訓(xùn)體系，也是大勢所趨。

中國醫(yī)師協(xié)會張雁靈為新三年的培訓(xùn)指出了三個發(fā)展方向。第一是擴(kuò)大培訓(xùn)的專業(yè)領(lǐng)域，令培訓(xùn)更適合基層醫(yī)院的需求；第二是制定相應(yīng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，讓培訓(xùn)成為一個規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的過程；第三是引入信息化的一些技術(shù)，探索數(shù)字化培訓(xùn)在基層醫(yī)療的推廣。

在現(xiàn)實中，基層醫(yī)生們未來得到培訓(xùn)的機(jī)會將會越來越多。GE醫(yī)療集團(tuán)大中華區(qū)總裁兼首席執(zhí)行官段小纓說，GE醫(yī)療和中國醫(yī)師協(xié)會正在建立基地醫(yī)院計劃，到2016年將完成10家基地醫(yī)院的建設(shè)，惠及基層醫(yī)師1萬名。這個計劃要在全國選擇10家三甲醫(yī)院，以它們?yōu)橹行母采w周邊的二級和基層醫(yī)院，讓基層醫(yī)生到三甲醫(yī)院去學(xué)習(xí)，并提高醫(yī)師培訓(xùn)的覆蓋面和滲透力。