肩難產的診斷及處理

吳梅英

肩難產（shoulder dystocia）是一種不常見的分娩并發癥，1995年Spong 等[1]觀察了250例分娩，并詳細記錄了胎頭娩出到胎體娩出的時間，建議以胎頭至胎體娩出時間超過60 s為肩難產。

1肩難產的發生率及病因

1.1肩難產的發生與胎兒體重密切相關 如胎兒體重為4000～5000 g時肩難產發生率為3%～12%。>4500 g時為8.2～22.6%[3]。巨大兒所以容易發生肩難產，是因為體重過度增長，軀體（特別是胸圍）生長速度大于頭的生長速度，致使胸圍可能大于頭圍，再加上雙臂實際周徑大于頭圍，因而出現胎頭娩出后，胸部受阻，前肩梗阻難產。

1.2頭盆不稱可能是肩難產的又一因素 尤其是骨盆入口狹窄，骶骨尾骨前凸者，容易發生肩難產。楊辛等[4]報道肩難產中體重<4000 g者12例，其中3例為扁平型骨盆所致。

1.3產程異常是肩難產的警告信號 第二產程延長和中位產鉗助產是發生肩難產的危險因素。Sack提出[5]，第二產程>1 h則肩難產率升高至35%，并有30%的新生兒死亡。

1.4 過期妊娠 巨大兒分娩史，多產，孕婦肥胖，身材過長容易引起巨大兒發生，致肩難產發生率增高，主要是對胎兒體重估計不足，或昰肥胖產婦繼發宮縮乏力致雙肩內旋轉不良所造成。

2肩難產的母嬰并發癥

2.1新生兒并發癥 由于胎頭娩出后，胎胸受壓，不能呼吸，加上臍帶受壓，胎盤血循環停滯，處理欠妥極易致新生兒重度窒息或死亡。新生兒重度窒息率為14.3%，圍產兒死亡率可高達22.9%。其他如臂叢神經損傷，鎖骨骨折，胸鎖乳突肌撕裂傷，顱內出血，胸損傷，膈肌麻痹等，并可由此遺留后遺癥。Mecal指出肩難產兒中，約28%的發病時間不是在新生兒期，而是在出生后5～10年，表現為神經心理功能障礙[2]。

2.2母體并發癥 由于肩難產常意外發生，無任何思想準備，致使無經驗的助產者手足失措，倉促上陣，急于娩出胎兒，常以暴力牽拉或推壓宮底，使軟產道裂傷或孑宮破裂，致產后出血，產后病死率增加。

3肩難產的預測及診斷

3.1臨床產科檢查 產前檢查中測量宮高+腹圍>140 cm[6]時要高度警惕巨大兒的發生。

3.2超聲檢查 凡疑有前述肩難產發生因素者均應做B超測量胎兒雙頂徑，胸腹徑，肩徑，股骨長度等多個參數計算胎兒體重，若體重>4500 g應警惕肩難產的發生。若胸徑>雙頂徑1.4 cm，胸國>頭圍1.6 cm，或肩圍>頭圍4.8 cm，雙頂徑>10 cm，提示可能發生肩難產。

3.3分娩阻滯 先露下降緩慢或停滯，第二產程延長須行中位產鉗助產者是肩難產的危險信號，高位胎頭吸引助娩是肩難產的重要誘因。因此巨大兒伴產程異常要高度警惕肩難產發生，切忌冒險做困難的經陰道助產。盡管有上述種種警告性征象，肩難產可能在未預測的情況下發生。

4肩難產的處理

肩難產新生兒的預后與分娩處理是否得當有絕對關系。Wartz曾指出，肩嵌頓時，如不配合其他方法，單純強力牽拉胎頭及高度側屈可造成嚴重的新生兒產傷，其病率可高達77%，強力推壓官底，不管胎頭牽拉與否，均可造成母親嚴重并發癥，給母兒造成不良后果。

5肩難產具體處理方法

5.1屈大腿法（McRobert） 囑產婦雙腿貼近腹壁，雙手抱大腿或抱雙膝，可使腰骶段脊柱彎曲度減少，縮小骨盆傾斜度，使恥骨聯合升高數厘米，從而使前肩自然松解，用此法有時不必加用其他特殊方法，即可解決，被列為肩難產的首選方法。

5.2壓前肩法 助手在產婦恥骨聯合上方（非宮底）向胎兒前肩加壓可有助于嵌頓的前肩娩出。此法常與其他助產手法合用。

5.3旋肩法 助產者手進陰道放于胎兒肩峰與肩胛間（胎背在母體右側用左手，反之用右手），另一手置于胎兒肩前部，雙手持續加壓。如胎背在左側則逆時針轉，在右側順時針轉，使雙肩至骨盆斜徑上，使嵌頓的前肩松解，注意勿轉二頭及頸部以免損傷臂叢神經。

5.4牽后臂娩出后肩法 接產者手順骶骨進陰道（胎背在母體右側用右手），將食指及中指放入胎兒后肘窩，然后加壓使之屈曲，再握住胎兒手，沿胎胸方向將手及前肩牽出陰道，而娩出后肩，此法是較有效的方法，新生兒并發癥發生率較其他方法少。

5.5斷鎖骨法 多用于死胎或死產。

5.6 Zavaneli回納法 將胎頭推回陰道內，改行剖宮產。

上述操作方法，說來容易，做起來并不簡單，要求助產者正確而快速的處理。不但要熟悉各種處理手法，還要做新生兒搶救復蘇的準備，備血以防產后出血。選用雙側陰部神經阻滯麻醉使軟組織充分松解，有助于助產。通過細致的產前檢查，嚴密的產程觀察，綜合各種因素考慮肩難產發生的可能性較大時，應選擇剖宮產。

參考文獻：

[1]Spong Cy， Rodrignes D， et al. An objective definition of shouder dystocia：prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers [J].0bstet Gynscd，1995，86（3）：433-436

[2]凌羅達，等.頭位難產[M].1版.重慶出版社，1990：283.

[3]Renick R. Managencene of shoulder girdle dytocial[J].Clin ob一stet Cynecol，1980，23（2）：559-504.

[4]楊辛，等.肩難產的預防及處理[J].實用婦產科雜志，1988，4（1）：28.

[5]陳惠池，等.肩難產的預防及處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2006，2（22）：2.

[6]白馬華.巨大兒392例分析[J].中華婦產科雜志，1987，22（1）：41-42.

編輯/張燕