輸尿管中下段結石鈥激光碎石術后無管化處理可行性觀察

黃從軍　肖友平　王波等

摘要：目的 探討輸尿管鏡鈥激光碎石術后不留置雙J管的可行性。方法 觀察單純輸尿管中下段結石患者216例，行輸尿管鈥激光碎石術后不留置雙J管103例，留置雙J管113例，觀察比較兩組患者出現的不適癥狀，結石排凈率，術后并發癥等。結論 對于單純性輸尿管中下段結石如輸尿管沒有狹窄及息肉形成，碎石后結石較小，可不留置雙J管。

關鍵詞：輸尿管中下段結石；鈥激光；無管化

1 資料與方法

1.1一般資料 本組216例患者（男146例，女70例），年齡21～68歲；右側97例，左側119例，經B超及KUB+IVP檢查均為單純輸尿管中下段結石患者。

1.2.方法 麻醉生效后，患者取截石位 ，連續水泵注水，德國Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡（Ureteroscopy，URS），插入輸尿管至清晰暴露結石，鈥激光功率設置為0.5～1.5J /8～12Hz，光纖直徑 365μm及550μm。裸光纖激光點對準結石，自結石邊緣開始碎石，結石粉碎至1～2mm。較大結石鉗夾取出，細小碎石粒待隨尿液自行排出。碎石后113例患者，留置雙J管，型號為5～6號，置管時間15～30d。另103例患者，未留置雙J管。

2 結果

2.1術后常規留置雙J管的結果 113例患者，術后留置雙J管，常規留置15～30d，部分患者出現雙J管反應，主要表現為腰腹部不適，活動性血尿，輕度膀胱刺激癥狀，其中4例因雙J管脫出導致嚴重的膀胱刺激征，急診拔除后緩解；2例出現嚴重活動性血尿，急診拔出后緩解，1例輸尿管導管拔管時發現回縮至輸尿管開口內，換用輸尿管鏡重新置入后得以拔除，1例女性患者自行排出雙J管，均無輸尿管痙攣絞痛和發熱出現，術后復查結石排凈率達100%。

2.2術后未留置雙J管的結果 術后未放置雙J管的103例患者中，5例出現輸尿管痙攣絞痛，B超檢查發現均有同側輕、中度腎積水。給予解痙、止痛、消炎等對癥處理，其中3例3d內癥狀均全部消失。2例3d后癥狀緩解不明顯，同側腰腹痛加重，遂再次行輸尿管鏡探查，1例發現了碎石并予鉗夾取出，另1例發現輸尿管水腫明顯故置入雙J管，抗生素治療3d后癥狀均完全緩解，拔管順利，隨訪無腎積水。結石排凈率達99%。

3 討論

雙J管具有內引流及支架作用，其可有效解除上尿路梗阻，減少腎造瘺外引流引起的感染、出血、漏尿等。但它也有潛在的并發癥。置管術后可能與支架管對組織的輕微摩擦，出現黏膜充血水腫、上皮細胞增生或萎縮、黏膜潰瘍形成等病理變化。特別是腎功能不良的情況下，雙J 管近段在腎臟內保留時間過長，刺激腎臟，影響腎濾過率，從而影響腎功能[1]。Ringel 等[2]報道，留置輸尿管支架管≥ 3 個月，10 例（9.1%）腎積水無改善，6 例（5.4%）甚至出現腎積水加重。雙J管的存在還可使輸尿管開口的抗反流機制消失，引起腎盂壓升高，膀胱壓升高，出現膀胱逆流的發生，導致患側腰部痛及膀胱內留滯的外源性細菌逆行感染[3]。

雙J管的早期并發癥有膀胱刺激征、血尿、菌尿、腰脅部不適、發熱等；晚期并發癥有腎盂積水、雙J管移位、結石形成等[4]。我院對216例患者實施輸尿管鏡碎石術，根據有無放置雙J管分成兩組，比較發現未放置雙J管的患者出現不適并發癥的概率明顯小于對照組。根據我院的病例分組比較分析，對于單純的輸尿管中下段結石，直徑6mm以下的中下段輸尿管結石隨尿液自主排出的概率是40%。結石排出困難的主要因素為結石體積、輸尿管腔狹窄、輸尿管平滑肌痙攣、結石停留處粘膜水腫或息肉形成，故對于術中無明顯穿孔，輸尿管沒有狹窄及息肉、結石粉碎確切的，其術后發生并發癥可能性極小，而留置雙J管可能引起膀胱刺激、排尿困難、血尿和腰痛等癥狀，且置入雙J管使輸尿管開口的抗反流機制消失，增加了上尿路逆行感染的機率。所以，針對碎石較為徹底的患者，輸尿管中下段結石碎石治療后，如無輸尿管狹窄或息肉，無穿孔或嚴重水腫等損傷，無需常規留置雙J管。

參考文獻：

[1]朱軼勇，邵怡，孫曉文，等.輸尿管支架管對腎盂壓力影響的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（7）：466-469.

[2]Ringel A， Richter S， Shalev M， et al. Late complications of ureteral stents[J].Eur Urol，2000，38（1）.

[3]馬大華，梁蔚波.輸尿管鏡碎石術后留置雙J管時間選擇的應用研究[J].暨南大學學報，2006，12（2）：152-156.

[4]Damiano R， Oliva A， Esposito C， et al. Early and late complications ofdouble pigtail ureteral stent[J].Urol Int，2002，69（2）.

編輯/劉小燕