膽囊切除術(shù)膽管損傷9例原因分析及預(yù)防

王哲

膽囊切除術(shù)是常見手術(shù)，但存在潛在危險與并發(fā)癥。隨著膽囊切除術(shù)在各醫(yī)療單位的廣泛開展，醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bileduct injury，IBDI）的發(fā)生率呈增高趨勢。國外報道發(fā)生率0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%；國內(nèi)0.1%～1%[2]。醫(yī)源性膽管損傷是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，損傷后修復(fù)較困難，處理不當(dāng)會造成嚴(yán)重后果，防止肝外膽管損傷是膽道手術(shù)非常重要的問題。本文就我院收治的9例醫(yī)源性膽管損傷回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2007年1月～2012年1月共收治9例醫(yī)源性膽道損傷患者，男6例，女3例，年齡24～76（平均47.1）歲。其中本院發(fā)生2例，外院轉(zhuǎn)來7例。膽管損傷發(fā)生于膽囊切除術(shù)1例；腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例；急診手術(shù)2例，擇期手術(shù)7例；9例均為肝外膽管損傷。

1.2手術(shù)方式 本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷6例：膽總管橫斷傷1例，行膽管空腸Rowx-en-Y吻合術(shù)，1例端吻合術(shù)加T管引流術(shù)；膽總管側(cè)壁損傷3例，1例行膽管空腸Rowx-en-Y吻合術(shù)，1例行膽管修補加T管引流術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)黃疸，膽漏再手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)膽管損傷2例，其中1例橫斷傷行膽管空腸Rowx-en-Y吻合術(shù)，另1例為膽總管側(cè)壁傷膽管修補加T管引流術(shù)，術(shù)后6個月因膽管狹窄再次手術(shù)行膽管空腸Rowx-en-Y吻合術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時間為3個月～4年。無膽管炎癥，肝功能正常者7例，無膽管炎癥，肝功能有時輕度異常1例，反復(fù)發(fā)作膽管炎伴肝功異常1例，無死亡病例。

3 討論

3.1膽囊切除術(shù)膽管損傷原因 手術(shù)技術(shù)因素，解剖因素和病理因素3種。手術(shù)技術(shù)因素是最有效防止或直接導(dǎo)致膽管意外損傷的關(guān)鍵因素。

3.1.1技術(shù)因素 膽囊切除術(shù)是造成膽管損傷的重要因素，如手術(shù)切口過小、顯露不良；麻醉效果不滿意，腹壁松弛不夠；切除膽囊時過度牽拉肝總管與肝總管成角；術(shù)中誤判膽囊管；術(shù)中盲目自信、追求速度、動作粗疏、大塊組織縫結(jié)扎等。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中視角誤差，平面圖像不同于開腹直視手術(shù)立體圖像，術(shù)者有一個適應(yīng)的過程，尤其是對組織結(jié)構(gòu)的層次判斷及掌握，沒有豐富的經(jīng)驗很容易引起誤傷。

3.1.2解剖因素 肝外膽管的解剖變異較常見，且難預(yù)測，增加了手術(shù)難度。膽囊管可異位匯合入肝外膽管的上段、下段，甚至內(nèi)側(cè)、后壁；異位匯入右肝管、左膽管，與膽總管平行較長距離后匯入或環(huán)繞總管走行后再匯入；右膽管匯合部位異常，特別是右肝管異位匯入膽囊管，膽囊數(shù)目、形態(tài)、位置、膽囊管數(shù)目變異等。熟悉肝外膽管變異是膽道手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1.3病理因素 病理因素會造成肝門部解剖嚴(yán)重異常，急性化膿性或壞疽性膽囊炎有膽囊及周圍的嚴(yán)重水腫、解剖關(guān)系變化不清。膽囊頸部結(jié)石嵌頓，使膽囊管縮短甚至消失，膽囊頸直接開口于膽總管或肝總管被擠壓圍繞含結(jié)石的膽囊并嚴(yán)重粘連，易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而結(jié)扎；膽囊內(nèi)瘺、急性膽囊炎向十二指腸橫結(jié)腸穿破形成內(nèi)瘺常造成局部解剖關(guān)系紊亂，可發(fā)生膽囊肝總管內(nèi)瘺等。本組多例損傷與此類有關(guān)。

3.2膽囊切除術(shù)致膽管損傷的預(yù)防[1] 膽管切除術(shù)致膽管損傷其后果嚴(yán)重，治療困難。因此，應(yīng)將膽囊切除術(shù)作為一個具有潛在危險的手術(shù)認(rèn)真對待。膽管損傷關(guān)鍵是預(yù)防[3]，只要主觀上高度重視，熟悉解剖及病理引起的變異，術(shù)中技術(shù)規(guī)范才能最大限度減少膽道損傷。①麻醉效果要確切，肌松滿意，切口顯露好且要照明充分，不盲目追求"切口小"和"速度"。②術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)膽囊三角區(qū)內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，需要時利用術(shù)中膽道造影協(xié)助判斷。三角區(qū)解剖忌銳性分離且應(yīng)緊貼膽囊側(cè)分離。③常規(guī)分離出網(wǎng)膜孔，有利于探查膽總管，同時也利于術(shù)中止血控制。④注意肝部門膽總的解剖變異與病理變異。⑤提倡"逆行膽囊切除術(shù)"。三角解剖后將膽囊管與動脈僅懸吊，再從底部開始剝離，至三角區(qū)時確認(rèn)三管關(guān)系再行結(jié)扎切斷。⑥在膽囊頸與肝門或肝總管廣泛粘連行大部膽囊切除時也可能損傷膽管，可在總管內(nèi)置入膽道探子指示膽管走行與邊界后再剝離膽囊。⑦在腹腔鏡手術(shù)時，除選用較好的視野30°角鏡、器械及掌握適應(yīng)癥外，還要做到：分離緊貼膽囊壁，確認(rèn)三管關(guān)系，夾閉膽囊管與膽囊動脈時必須看到鈦夾兩端且分別夾閉，緊靠膽囊壁處剪斷膽囊管和動脈，使用電凝止血，遇有困難或視野不清及時中轉(zhuǎn)，不要盲目追求"低中轉(zhuǎn)率"。⑧膽囊切除后要仔細(xì)檢查，術(shù)野中有可疑膽汁性成分要檢查可能的膽道損傷。及時發(fā)現(xiàn)，處理相對較易，對患者的遠(yuǎn)期療效也較好。

參考文獻：

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[2]Stater K， Strong RW， Wall DR. latrogenic bile duct inju-ry：the scourge of laparoscopic cholecystectomy[J].Aust N Z Surg，2002，72：83-88.

[3]劉繼國，陳建立.醫(yī)源性膽道損傷的診治與預(yù)防[J].中國綜合臨床，2003，19（11）：1025-1026.

編輯/劉小燕