神經(jīng)科危重患者氣管切開圍手術(shù)期的護(hù)理

李存珍　吳建紅　朱明艷等

摘要：目的 總結(jié)神經(jīng)科氣管切開圍手術(shù)期的護(hù)理。方法 回顧分析總結(jié)63例神經(jīng)科氣管切開圍手術(shù)期的護(hù)理。結(jié)果 本組63例行氣管切開術(shù)，其中外院轉(zhuǎn)入2例，均未出現(xiàn)大出血、切口處皮膚感染、皮下氣腫等并發(fā)癥。1例拔管時(shí)出現(xiàn)少量出血（切口周圍肉芽組織增生與外套管粘貼在一起），請五管科醫(yī)生處理后順利拔管。結(jié)論 氣管切開圍手術(shù)期科學(xué)精心的護(hù)理，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，做好切口、吸痰、氣道濕化、套管、拔管及拔管后等護(hù)理，預(yù)防感染，減少并發(fā)癥發(fā)生，可減輕患者的痛苦，提高搶救成功率和治愈率。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)科；危重患者；氣管切開圍手術(shù)期；護(hù)理

神經(jīng)科的患者往往起病突然，病情危重，氣管切開術(shù)是神經(jīng)科急救和治療采用的重要措施。①氣管切開后易導(dǎo)致患者上呼吸道功能部分喪失，如：氣體的加溫、加濕作用，對病源菌入侵的抵抗作用[1]；②患者由于疾病因素，如意識(shí)喪失、咳嗽、吞咽反射減弱或消失，易發(fā)生誤吸甚至窒息、肺部感染等[2]。同時(shí)，患者還存在呼吸功能障礙導(dǎo)致無法自主咳嗽、排痰，致使分泌物無法排除體外而阻塞支氣管，不利于氣體交換以及排除氣管內(nèi)分泌物，引發(fā)肺部感染。術(shù)前做好準(zhǔn)備、術(shù)中做好配合及觀察、術(shù)后科學(xué)精心的護(hù)理，可減少并發(fā)癥，提高搶救成功率和治愈率。本組對2012年10月～2013年10月63例氣管切開圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行回顧、分析、總結(jié)，報(bào)告如下。

1臨床資料

我科2012年10月～2013年10月實(shí)施氣管切開術(shù)患者63例，其中外院轉(zhuǎn)入2例，男39例，女24例，年齡19～83歲。

2術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理 氣管切開是一種有創(chuàng)手術(shù) ，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬會(huì)對手術(shù)有顧慮。因此，術(shù)前護(hù)士應(yīng)該主動(dòng)與患者家屬溝通，講解氣管切開的相關(guān)知識(shí)；術(shù)前及術(shù)后護(hù)理的重要性，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[3]。解除其思想顧慮，取得患者家屬的信任和配合。

2.2一般護(hù)理 評估患者，觀察病情、意識(shí)、瞳孔、生命體征以及SPO2的變化，給氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，備齊手術(shù)所需物品及搶救藥物，準(zhǔn)備好中心吸痰裝置及吸痰所需用物，選擇型號(hào)適宜的一次性氣管套管（根據(jù)年齡）及吸痰管（12-14號(hào)），吸痰管外徑應(yīng)≤氣管套管內(nèi)徑的1/2。將患者安置在安靜、清潔的環(huán)境中，勸患者家屬及同病房家屬離開病房，減少房間內(nèi)人員流動(dòng)，用簾子遮擋患者，并注意給患者保暖。

3術(shù)后護(hù)理

3.1一般護(hù)理 注意觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及SPO2的變化。手術(shù)早期注意觀察切開敷料滲血情況；氣管套管內(nèi)有無出血以及切口周圍組織有無皮下氣腫，防止大出血及皮下氣腫發(fā)生。切口敷料滲血多時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理，并更換敷料；氣管內(nèi)如果少量出血，應(yīng)將其吸出；出血量多時(shí)，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告，并采取果斷處理措施處理[4]，做好搶救準(zhǔn)備工作；少量皮下氣腫可自行吸收，皮下氣腫多時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生處理。氣管外套管的氣囊充氣適當(dāng)（5 mL）放氣1次/4 h，一般充氣、放氣持續(xù)24～48 h，視切口滲血情況可適當(dāng)延長或縮短時(shí)間；使用機(jī)械通氣時(shí)，氣管外套管之氣囊充氣適當(dāng)（5 mL），放氣1次/3～4 h，以防止氣管黏膜受壓、水腫、壞死。放氣前先吸盡呼吸道痰液，以防痰液進(jìn)入呼吸道深部造成呼吸道梗阻或窒息。病室保持清潔，定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。患者手術(shù)后應(yīng)給予去枕平臥休息，術(shù)后第2 d抬高床頭15°～30°，以防胃里食物返流而引起吸入性肺炎[5]。做好口腔、皮膚護(hù)理，2次/d，定時(shí)翻身，1次/2 h，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

3.2切口護(hù)理 為避免術(shù)后切口感染，注意觀察切口周圍組織有無紅腫。換藥1次/d（換藥前應(yīng)吸盡痰液），注意無菌技術(shù)操作，用75%酒精棉球圍繞氣管切口依次上下環(huán)形消毒周圍皮膚和兩側(cè)系帶，1次1個(gè)棉球，擦洗直經(jīng)>8 cm，換用生理鹽水棉球擦拭托盤內(nèi)部皮膚及托盤外部，依次上下環(huán)形擦拭，1次1個(gè)棉球，不得反復(fù)來回使用。無菌紗布（4層），用無菌剪刀剪開至2/3處，墊于套管托盤下，放置紗布時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免過渡牽拉托盤及系帶造成患者不適、咳嗽以及套管脫出。分泌物多，切口敷料污染時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換，預(yù)防切口感染。

3.3吸痰護(hù)理 氣管切開術(shù)后吸痰護(hù)理是保持呼吸道通暢的必要措施[6]。有效的吸痰是保持呼吸道通暢的重要保證，吸痰前給予患者高流量吸氧1～2 min/次，調(diào)節(jié)好負(fù)壓，成人40～53.3 Kpa。吸痰時(shí)一手返折吸痰管導(dǎo)管末端，另一手戴無菌手套將吸痰管插入適宜深度，然后放松導(dǎo)管末端，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，動(dòng)作應(yīng)輕揉、準(zhǔn)確、迅速，吸痰不超過15 s/次，注意無菌技術(shù)操作，每次吸痰時(shí)均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處，如痰多需要再次吸時(shí)，應(yīng)讓患者休息3～5 min待SPO2上升95%以上再吸。吸痰過程中注意觀察患者的面色、生命體征及SPO2的變化，患者發(fā)生缺氧癥狀。

3.4氣道濕化護(hù)理 氣管切開氣道濕化非常重要。較好的氣道濕化能降低患者痰液粘稠度，對呼吸道梗阻、肺部感染有較好的治療作用[6]。

3.4.1霧化濕化 ①生理鹽水10ml+糜蛋白酶4000u；②生理鹽水10ml+糜蛋白酶4000 u+地塞米松5 mg；③生理鹽水10 mL+氨溴索30 mg；④生理鹽水10 mL+喘可治0.25 g；⑤生理鹽水10ml+布地奈德（1～2）mL。⑥生理鹽水10 mL+沙丁胺醇1 mL（5 mg）， 霧化吸入，15～20 min/次，2～4次/d。

3.4.2微量泵持續(xù)恒量濕化法 用50 mL注射器抽生理鹽水50ml，連接好延長管并排好氣，將延長管前端插入套管內(nèi)4～5 cm，用膠布固定于外套管外周，再將注射器固定于微量泵上。根據(jù)患者的痰液粘稠度調(diào)節(jié)好速度，一般為1～5 mL/h；有干痰時(shí)可調(diào)至5～7 mL/h。注射器及生理鹽水24 h更換。

3.5套管護(hù)理 保持套管通暢，加強(qiáng)病房巡視，患者有痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸出。以往臨床上使用一次性套管時(shí)，內(nèi)套管消毒我科采用每天清洗后用2%戊二醛浸泡一次，根據(jù)控感要求，我科改用內(nèi)套管更換1次/w，有干痂或內(nèi)套管堵塞時(shí)及時(shí)更換。

3.6拔管護(hù)理 評估患者，患者呼吸平穩(wěn)，體溫正常，痰液減少，意識(shí)好轉(zhuǎn)并能自行咳出，可先試堵管24～48 h，若患者無缺氧征及異常時(shí)可拔管，同時(shí)準(zhǔn)備好氣管套管、氣管切開包以及急救物品和藥品，以備之需。拔管后注意觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及SPO2的變化，創(chuàng)面不縫合，用蝶形膠布牽拉固定無菌紗布包扎，換藥1次/d，直至切口愈合，注意觀察創(chuàng)面情況。

5討論

氣管切開術(shù)是神經(jīng)科急救和治療采取的重要措施。在63例氣管切開圍術(shù)期的護(hù)理過程中，只有一例拔管時(shí)有少量出血，經(jīng)五官科醫(yī)生處理后順利拔管，其他患者均無大出血、切口皮膚感染、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。以往臨床上一次性套管內(nèi)套管消毒我科采用清洗后用2%戊二醛浸泡1次/d；套管口用濕紗布遮蓋 。我科改用內(nèi)套管更換1次/w，有干痂或內(nèi)套管堵塞時(shí)及時(shí)更換；套管口改用專用氣管切開給氧面罩；既避免了切口敷料潮濕，降低了切口感染的機(jī)率及并發(fā)癥的發(fā)生，又避免了其他物品落入氣管內(nèi)，在一定程度上還減輕了護(hù)士的工作量，取得了很好的效果。因此氣管切開圍術(shù)期科學(xué)精心的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。做好口腔、切口、吸痰、氣道濕化、拔管及拔管后等的護(hù)理，預(yù)防感染，減少并發(fā)癥發(fā)生，可有效的提高搶救成功率和治愈率。

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編輯/張燕