連續性血液凈化治療多發傷合并感染患者的護理體會

雷鳳琴　商璀

摘要：目的 探討重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）中嚴重多發傷合并全身感染患者行連續性血液濾過凈化（continuous blood purification，CBP） 治療發生并發癥的護理預防對策。方法 總結ICU2012年1月～12月115例嚴重多發傷合并全身感染患者床旁行CBP治療發生并發癥的臨床資料及護理體會。結果 115例患者中死亡13例，放棄治療18例，余84例患者行CBP治療12～24h后癥狀、體征及水電解質紊亂均有明顯改善。所有患者在CBP治療期間發生的并發癥：導管感染10例，意外拔管2例，管路及濾器凝血4例，體溫過低12例，低血壓16例。結論 多發傷合并全身感染患者行CBP治療對清除炎癥介質和細胞毒素、替代腎臟功能糾正水電解質紊亂有較好的臨床效果，但也帶來了發生并發癥的風險；加強基礎護理和心理護理、重視生命體征及血流動力學監測和預見性護理對提高治療效果、降低并發癥的發生率有重要意義。

關鍵詞：連續性血液凈化；多發傷；感染；護理

ICU（intensive care unit）收治大量的多發傷患者，此類患者常伴有不同程度的全身感染或局部傷口感染，并引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），易繼發多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[1]。連續性血液濾過凈化（continuous blood purification，CBP）在創傷、感染等重癥患者救治中的作用已獲得證實，但危重患者床邊行CBP治療時發生并發癥如：導管相關感染、意外拔管、管路及濾器、凝血、低體溫等的預防是護理的難點也是重點。我科自ICU2012年1月～12月共115例患者開展連續性血液濾過凈化（CBP）治療技術以來，護士完成培訓后在醫生指導下完成技術操作，給ICU護理帶來了新的挑戰及進步，在預防CBP并發癥取得了較好的效果：

1 資料與方法

1.1一般資料 115例患者中男82例，年齡4～79歲，平均42.23歲，CBP治療時間為12～431 h，平均73.26h，APACHE II評分平均為22分；女33例，年齡6～82歲，平均49.65歲，CBP治療時間為16～242 h，平均53.2h，APACHEⅡ評分平均為22分。所有病例均為確診嚴重多發傷合并全身或局部傷口感染出現全身炎癥反應者。

1.2方法 所有患者使用金寶prismaflex連續性腎臟替代機，成人使用金寶M100管路及濾器配套，兒童使用金寶M60管路及濾器配套，采用連續性靜脈一靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）模式，并根據患者的生化、腎功及酸堿平衡設置血流量，超濾量等。

1.3操作方法

1.3.1血管通路建立采用艾貝爾雙腔血液透析導管經股靜脈或頸內靜脈穿刺置管，建立血管通路，穿刺處用3M10*12透明敷貼保持局部無菌，動、靜脈管路連接處于無菌紗布包裹，防止污染。

1.3.2佩戴無菌手套按血液凈化機界面提示安裝管路及濾器。

1.3.3管路預沖用血液濾過置換液及生理鹽水進行預沖（根據患者凝血功能加入適量抗凝劑）后，與血管通路連接。

1.4結果 115例患者中死亡13例，放棄治療18例，余84例患者行CBP治療12～24h后局部感染癥狀緩解，全身炎癥反應減輕，水電解質紊亂及腎臟功能均有明顯改善。所有患者在CBP治療期間發生的并發癥：導管感染5例，意外拔管1例，管路及濾器凝血2例，體溫過低10例，低血壓5例。

2 預防并發癥的護理

2.1體溫過低的護理 體溫過低即體溫低于正常值（腋溫36℃）是ICU患者實施連續性血液凈化治療常見的并發癥，我科的老年患者或顱腦損傷的患者還有體溫不升（低于35℃）的現象，而過低的體溫會加重凝血功能障礙與代謝性酸中毒[2]。金寶血液凈化機配套的管路加溫器在溫度調至最高42℃時仍不能緩解患者體溫過低的情況，因此我科使患者持續臥升溫墊，設置升溫墊恒溫在39℃，并予加蓋鼓風式復溫毯，設置溫度在38～41℃，以緩解患者體溫過低的情況。

2.2導管相關感染的預防護理

2.2.1保持ICU環境符合標準，加強手衛生，保證空氣細菌菌落總數≤200cfu/cm2，醫務人員手細菌菌落總數≤5cfu/cm2。

2.2.2醫生進行深靜脈管道穿刺時，護士在旁協助監督，嚴格無菌操作用0.5%葡萄糖酸氯已定溶液清洗周圍皮膚（以穿刺部位為圓心、直徑20cm的范圍），股靜脈穿刺前須備皮；穿刺時采用最大屏障化，將無菌治療巾覆蓋患者全身，只露出穿刺部位，再用0.5%的葡萄糖酸氯已定溶液以順時針一逆時針一順時針順序消毒皮膚，直徑>15cm。在行CBP治療期間，運用3M10*12透明敷料覆蓋，常規3～7d更換，污染時隨時更換。

2.2.3血管通路的護理 保證血管通路的暢通，防止管道受壓、扭曲、折疊。導管的護理非常重要.使用前應嚴格無菌換藥：管腔內各抽出1.5ml廢液.管腔如有堵塞應抽出血凝塊，切不可推入血管內，無效予以拔管后重新置管。使用后應先用生理鹽水20ml將管腔內的血液沖洗干凈，再用常規肝素（0.2%），方法為每腔內注入1.5 ml。盡量避開從導管給藥及胃腸外營養液的輸入、取血標本等操作。以免增加感染途徑。

2.3管路及濾器凝血的預防性護理 多發傷的患者創傷后由于應激、休克和缺氧等可導致凝血系統功能紊亂，引發機體高凝血狀態，甚至出現彌散性血管內凝血（DIC） [3]。

2.3.1在高凝狀態時需要應用抗凝劑。首先采用普通肝素鹽水（2%）1000～2000ml預沖管路及濾器，可有效地減少濾器凝血的發生。然后使用低分子肝素，低分子肝素（Low molecular weight heparins，LMWH）是由UFH解聚得到的凝血酶間接抑制，生物利用度高，半衰期長，具有劑量依賴性的清除機制[4]。低分子肝素或法安明針（每支5000U）首劑2500U靜推，3h后維持250U/h。

2.3.2在DIC的第三期繼發性纖維蛋白溶解亢進期，此期出血明顯，全身肝素化有引起或加重出血的危險[5]，在進行CBP治療時采用無肝素化，可用普通肝素鹽水l000-2000ml預充管路及濾器，放掉再用生理鹽水沖洗濾器，透析中每2小時用200 ml生理鹽水沖洗濾器和管路，血流量維持在180～200 ml/min。采用前稀釋法補充置換液、盡量避免在循環管道輸血及使用白蛋白，脂肪乳劑以減少凝血的可能性。沖洗時同時觀察濾器顏色。正常治療時濾器顏色應呈均勻淡紅色，若出現濾器顏色變青或黑色條線，提示濾器有凝血應及時更換，防止管路及濾器凝血導致無法回血。

2.4意外拔管的預防

2.4.1在管道上覆蓋10 cm×12 cm的透明貼膜，并予導管固定裝置安置在導管分叉處，確保導管固定牢靠。

2.4.2對于Glasgow評分8～10分的患者。予以肢體約束，雙手帶約束手套并固定于約束帶上；出現煩躁癥狀者，遵醫囑給予有效鎮靜，預防意外拔管。

2.5血流動力學監測 預沖管路，預防突發的血流動力學改變。ICU患者持續行生命體征監測及CVP監測，體溫測量1次/h，記錄每小時尿量；結果有異常及時報告醫生，定時予生理鹽水沖洗濾器期間，防止容量負荷過重，嚴格記錄出入量，可根據醫囑調節患者超濾量。根據患者的病情需要，遵醫囑執行生化、腎功、血氣分析的檢測，并及時反饋檢查結果。

3 基礎護理

保持室內環境溫度適宜，血濾期間患者的置管側肢體適度制動，翻身時注意避免過度牽拉血濾管路。多發傷患者生活基本不能自理，一切生活所需都需護士幫助。故應加強口腔護理，保持呼吸道通暢，預防肺部感染。定時翻身，保持床單位整潔、干燥、無皺，勤換衣褲、被褥，預防褥瘡的發生。

4 心理護理

ICU患者病情危重，情緒反應強烈，且患者及其家屬對CBP治療比較陌生，加上大量血液被引出體外，這些都能增加患者的緊張和恐懼。此時護士要加強治療前的健康教育，使患者對CBP治療有初步認識，使之配合治療。同時舉同樣的疾病行此項治療的治愈的例子.幫助患者樹立戰勝疾病的信心和消除恐懼情緒。

5 討論

用于血液透析的中心靜脈導管的感染率約為10%，無臨床癥狀的血液透析導管細菌定植發生率達到10%～55%，經股靜脈置管比經頸內靜脈置管發生感染的概率高[6]，對于防止導管相關性感染提出了更高的護理要求。部分患者在接受CBP治療時血流動力學不穩定。因此在行CBP治療期間，必須嚴密監測患者的血壓和中心靜脈壓，必要時準醫囑使用升壓藥，保證患者有效的循環血量，并根據監測情況隨時調整血液流量，維持安全有效的機體平衡。嚴重多發傷的特點是創傷和應激反應重，導致體內細胞因子、炎性介質失控過度大量地釋放，而接著的手術又進一步加劇機體炎癥反應，引起機體內環境嚴重紊亂，導致全身炎癥反應綜合征（SIRS），繼而誘發加重已出現或潛在的多臟器功能障礙綜合（MODS），運用CBP治療是清除機體炎性介質的有效方法，但也存在潛在的風險，護理工作就是將風險降到最低，縮短患者的治療時間，盡早康復。

參考文獻：

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[3]于曉燕，王明山，謝海嘯，等. 多發傷患者凝血狀態變化的研究[J].中國實驗診斷學，2006，2：144-145.

[4]張莉.血液凈化抗凝藥物的應用[J].中國血液凈化，2008，7（2）：96

[5]謝葉麗，洪蝶玟，莊妙華，等.吸附法無肝素血液透析在出血患者中的應用[J].國際護理學雜志，2007.26（1）：88-90.

[6]任建安，黎沾良.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）-血管內導管相關感染[J].中華外科雜志，2006，44（7）：924-926.

編輯/劉小燕