MNS系統指導下射頻消融陣發房顫術后并發血胸護理體會

朱敏燕

摘要：房顫是臨床最常見的有不良預后的心律失常，其發生率隨著年齡增長而提高，嚴重影響患者生活質量并危及生命[1]。導管射頻消融治療房顫是近10年來臨床心臟電生理學關注的熱點之一，研究表明MNS系統指導下射頻消融可治愈房顫，改善患者的臨床癥狀、生活質量和心功能，也能提高患者的存活率[2]，是治療房顫的一項突破性技術。我院應用MNS系統為14例陣發房顫患者進行了射頻消融術，取得較好療效。其中有兩例在術后并發血胸，現將護理體會報告如下。

關鍵詞：MNS系統；射頻消融；房顫；術后并發癥；護理

1 資料和方法

1.1一般資料 2例房陣發顫患者均為經藥物治療效果欠佳的老年女性患者，入院后完善術前檢查，包括協助患者做好血液檢查，如血常規、出凝血時間、肝腎功能、電解質、輸血前五項等；做經食管心臟超聲及心臟CT等檢查以了解左心耳及左心房是否有血栓；皮膚準備，即穿刺部位備皮，左右頸胸部和雙側腹股溝；做青霉素皮試；左上肢置靜脈留置針；手術治療前禁食8h，按需給予靜脈補液。為避免抗心律失常藥物作用影響射頻消融術中不能誘發房顫，影響手術判斷，術前2w停用抗心律失常藥；手術治療前使用華法令抗凝治療者，于治療前3d改用低分子肝素5000U皮下注射，于手術前12h停用。在抗凝治療期間嚴密監測INR，同時觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿及血便等現象，根據INR及時調整華法林用量。

1.2方法 患者平臥在臺，皮膚安爾碘消毒，放置背部電極（位于脊柱左側肩甲角下方），連接CARTO系統，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈成功，置入冠狀竇電極。穿刺右側股靜脈（兩點）成功，一根放入右室電極。從另一根股靜脈行房間隔穿刺成功后，將SWARTZ鞘放入左心房，分別在左前傾30°以及右前傾30°造影。從鞒管放入磁導航大頭消融導管，固定在推送器上。行左肺靜脈前庭電隔離術。每點功率35～40W，溫度48°，消融約30～60s，或A波振幅下降約80%，確認左肺靜脈電隔離后，再行右肺靜脈點隔離術，行右前壁、下壁、后壁消融后，發現右后上肺靜脈電位消失，手術結束。

2 結果

本組14例患者經MNS系統指導下射頻消融房顫均獲成功，其中有2例并發血胸。

3 術后常規護理

3.1一般護理 術后患者入進行監護，密切觀察患者神志、生命體征情況，每小時測量P、R、BP，直至平穩。持續心電監護，嚴密觀察患者心率、心律變化，觀察有無房顫、房撲等心律失常發生。

3.2穿刺部位的護理 術后絕對臥床休息24h，雙側腹股溝穿刺處于彈力繃帶加壓包扎，肢體制動12h[3]，密切觀察穿刺肢體足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色及感覺變化[4]，發現異常，及時處理。

3.3飲食護理 房顫射頻消融術部位與食管接近，為防止出現心房-食管瘺并發癥，術后第1d給予涼流質飲食，術后2w予涼軟食，避免刺激性的食物；囑患者少食多餐，增加營養，保證各類營養素攝入。1月后無異常可恢復正常飲食。

3.4用藥指導 據國內外臨床資料顯示： 房顫射頻消融術術后血栓栓塞率0%～7% ，多發生在術后24h內，甚至到術后2w均為血栓栓塞多發期。房顫射頻消融術后當日開始口服華法林進行抗凝治療，皮下注射低分子肝素3～5d后停用，術后患者均應服用華法林至少2個月，服藥期間監測INR，使之維持在2.0～3.0。如果患者的心律成功維持竇性心律，則在術后3個月左右左房功能恢復后可以終止抗凝治療。

3.5并發癥的觀察及護理

3.5.1栓塞 栓塞是房顫射頻消融術的并發癥之一，術后嚴密觀察患者的神志、呼吸的變化，觀察足背動脈搏動情況及術肢皮膚溫度、顏色變化，以及早發現栓塞的發生。術后24h ，患者生命征平穩后，鼓勵患者下床活動，防止下肢血栓形成。本組患者術前均充分抗凝無1例發生栓塞。

3.5.2心臟壓塞 為最嚴重和兇險的并發癥。術中術后應密切觀察血壓、心電圖變化，發現患者出現煩躁不安、出冷汗、呼吸困難、意識模糊、靜脈壓升高、血壓下降時應及時報告醫生，及早處理。

3.5.3血胸較為少見 應仔細觀察呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，有無胸閉、缺氧、缺血表現，血紅蛋白及紅細胞計數持續降低，如有異常及時匯報醫生，配合醫生驚醒搶救。兩例并發血胸患者經內科治療后均好轉。

3.5.4血氣胸患者護理 ①臨床表現：胸膜腔積血量較少者，可無明顯癥狀。胸膜腔積血較多時，傷側肺受壓蔞陷和縱隔移向健側使呼吸和循環功能受損，出現缺氧和血容量小足，嚴重者發生休克。胸膜腔積血可引起低熱，如血胸并發感染時，則出現寒戰、高熱、疲乏、白細胞計數增多等征象。②胸腔閉式引流術后的護理：a.加強引流管管理 引流管應妥善固定，銜接緊密，防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，水封瓶應放置在低于患者胸腔切口40～60cm的位置或懸吊在床邊。保持引流管通暢，保證有效引流，觀察引流管水柱的波動幅度為4～6cm[1]，若水柱波動不明顯或無波動，應囑患者深呼吸或輕按患側胸部，并囑患者咳嗽，若水柱波動仍不明顯，可擠壓引流管，定時擠捏引流管，向水封瓶方向擠捏1次/h，防止血凝塊阻塞。如引流管不慎脫落，及時用手指擠壓傷口皮膚，消毒后以無菌料封閉，報告醫生及時處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內，以免造成污染或挫傷。皮膚切口處每日用碘伏棉球消毒并用無菌紗布覆蓋，觀察固定線是否脫落、有無紅腫、滲血、滲液等。翻身搬運過程中用兩把止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫落。b.觀察引流液的顏色、性質和量 如果經引流管1次排空積血后，仍持續不斷有血性液體流出，多于150ml/h，持續3h不減少者，且引流管有溫熱感，引流液顏色為鮮紅色，應考慮胸腔內有活動性出血，應及時報告醫生并做好緊急手術準備。如一次引流量過多，1～2h內達300～400mL，則應予夾管，定時開放，引流量每次不超過800ml，以免造成縱隔移位。3.呼吸道護理保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、咳嗽排痰，指導患者做有效咳嗽。保持病室內空氣流通，消毒2次/d，1h/次。

4 討論

隨著導管射頻消融治療房顫技術的不斷成熟和發展，射頻消融房顫技術已具有較高的成功率及較低的并發癥發生率，越來越多的患者愿意接受介入治療。但該治療方法操作繁瑣，所用儀器種類繁多，且有一定風險，因此需要高水平的導管技術和高質量的護理配合。這也給導管室的護士提出了更高的要求，護士不僅要不斷提高專業理論知識和技能，還要熟練使用各種儀器，掌握與患者的溝通技巧，開展健康教育，細致準確地觀察病情，為醫生提供及時有效的信息，是該項手術成功的重要保障。

參考文獻：

[1]陳新，張澍，胡大一.心房顫動：目前認識和治療建議[J].中華心律失常學雜志，2001，5（2）：70-81.

[2]劉少穩.導管射頻消融可以作為心房顫動的一線治療方法[J].中國實用內科雜志，2007，7（27）：14 1145.

[3]董建增.心房顫動射頻導管消融的圍術期處理策略[J].心電學雜志，2008，27（1）：37-40.

[4]張代富，李瑩，祁煒罡.陣發性心房顫動的三維電解剖標測指導左心房線性消融治療[J].中國介入心臟病學雜志，2005，13（4）：219-221.

編輯/劉小燕