1例乳腺癌改良根治術后發生患側上肢深靜脈血栓的護理體會

宋婷婷

靜脈血栓（venous thrombosis）是指在靜脈血流遲緩，血液高凝狀態及血管內膜損傷條件下，靜脈發生急性非化膿性炎癥，并繼發血栓形成的疾病。深靜脈血栓形成主要發生于下肢，上肢較少發生。上肢深靜脈血栓形成（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）指的是上肢深靜脈系統、頸內靜脈、頭臂干和上腔靜脈的血栓形成，最早Von Schroetter（1884年）和Paget（1885年）對UEDVT進行報道，因此UEDVT一度被稱為Paget- Schroetter綜合征，國外部分文獻中仍沿用此命名[1]。以往認為上肢深靜脈血栓形成發病率低，近年來文獻報道增多。我科室出現1例乳腺癌改良根治術后發生患側上肢深靜脈血栓的患者，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女性，50歲，因發現右乳腫物6年余、伴乳頭疼痛15d余入院。患者訴于6年前無意中發現右乳一無痛性腫塊，約紅棗大小，未給予特殊治療。此后該腫物未見明顯增大，15d前患者出現患側乳頭疼痛，無乳頭溢液，無發熱、畏寒、咳嗽、胸悶、盜汗、乏力、惡心嘔吐等不適。門診行乳腺彩超檢查右側乳腺低回聲占位，考慮乳腺癌，建議手術治療。入院查體：T36.3℃，P75次/min，R16次/min，BP132/74 mmHg；發育正常，超重體型，神志清晰，精神可，胸廓兩側對稱，無畸形，兩側呼吸運動均等，雙側呼吸音清，未聞及干濕性啰音。完善術前檢查在全身麻醉下行右乳腺癌改良根治術，手術順利，患者胸壁留置2根引流管，持續負壓吸引，給予抗炎等藥物治療。患者術后7d，腋窩引流液量少，胸部皮下無積液，給予拔出引流管，并停抗炎治療，繼續行抗腫瘤藥物治療。患者術后9d晨間查房時訴昨晚至今右上肢腫脹明顯，無發熱、畏寒、肢體麻木等其他不適，查體見右上肢輕微水腫，右肘上5cm處周徑35cm，右肘下5cm處周徑29cm，左肘上5cm處周徑31cm，右肘下5cm處周徑26cm。復查上肢靜脈彩超提示右上肢肘關節以上至腋靜脈以下內血管內血栓形成。

1.2方法 確認患者血栓后立即給予抗凝溶栓處理。遵醫囑給予華法林鈉3.75mg口服1/d；低分子量肝素鈉5000u皮下注射，1/12h；注射用尿激酶20萬單位加入生理鹽水100ml靜脈滴注，1次/12h；纖溶酶注射液200u加入生理鹽水250ml靜脈滴注，1次/d。連續治療凝血功能及彩超。囑患者患肢抬高、制動。連續治療1w后患者患肢腫脹緩解，復查彩超示右上肢血流通暢，出院標準：尺骨鷹嘴上10cm處上臂周徑較監測不超過1cm，患肢活動功能基本恢復，出院時彩超檢查靜脈回復通暢，或部分回復通暢及側肢靜脈回流增強。

2 護理

2.1心理護理 由于乳腺癌根治術后患者會出現形體上的改變，造成自卑感，多數患者會表現為情緒低落、抑郁悲觀和孤獨感，對生活喪失信心，再加上發生術后并發癥，因此，我們應理解并尊重她們，主動與其交談并根據患者的個體性格特征采取相應的方式進行心理疏導心理支持，鼓勵他們說出自己的不安和顧慮，在取得患者信任的同時，介紹治療的必要性和重要性，使其能夠正確面對疾病，樹立戰勝疾病，配合治療的信心。

2.2患肢的護理 囑患者臥床休息，抬高患肢略超過心臟水平，促進血液回流，減輕淺靜脈內的壓力，嚴謹對患肢實施按摩、冷熱敷，以防止血栓的脫落。同時嚴密觀察患肢的腫脹情況、皮膚色澤改變、淺靜脈曲張和肌肉有無深壓痛，如發現肢體腫脹、周徑變粗， 應及時報告醫生。

2.3觀察出血傾向 應用抗凝藥物最嚴重的并發癥是出血。嚴密監測患者血常規、血小板及凝血功能，并觀察有無全身性出血傾向，如有征象，應立即停藥。

2.4飲食指導 告知患者家屬應給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食油膩辛辣刺激及過硬的食物，降低血液粘稠度，防止口腔黏膜損傷，避免發生便秘。

3 討論

DVT三大病因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態。①此例為乳腺癌改良根治術患者，手術過程中行腋下淋巴結清掃術，中斷了上肢淋巴液回流通道，致上肢淋巴水腫發生[2]，也同時不排除清掃術對腋靜脈損傷的可能，而手術電刀操作過多，產生的熱輻射也可使淋巴管和小分支血管遭到破壞，造成細小血管凝固性栓塞，加之包扎時腋窩內加壓過緊使淋巴回流或血液回流障礙；②患者術后患側肢體活動少，靜脈血流淤積也有關系；③術后病理示乳腺浸潤性導管癌，非特殊型，Ⅱ級，原發病為惡性腫瘤，即有血液高凝的因素，手術也可以使高凝狀血小板粘聚能力增強。

靜脈血栓是外科手術一種常見的并發癥，但乳腺癌術后患者患側上肢發生血栓，既要求護理人員要掌握正確的穿刺技術，又要提高穿刺成功率，避免藥物外滲直接刺激血管引起更進一步的靜脈炎。同時認真仔細操作，完善每一個細節，勤觀察、早發現、早處置，使并發癥的發生率降到最低，使患者的痛苦降到最小，提高患者術后的生活質量。

參考文獻：

[1]Urschel HC， Kourlis H. Thoracic outlet syndrome：a 50-year experience at Baylor University Medical Center [J]. Proc （Bayl Univ Med Cent），2007，20（2）125-135.

[2]宋虎元，吳濤.乳腺癌術后并發癥的預防及護理[J].現代腫瘤醫學，2003，12（4）：377-378.

編輯/哈濤