快速康復外科理念在老年腹股溝疝圍手術期中的應用

陳錦鋒

摘要：目的 探討快速康復外科（FTS）理念在老年腹股溝疝圍手術期中應用的效果。方法 將84例老年腹股溝疝患者隨機分為FTS組（n=44）和對照組（傳統方法處理，n=40）。分析比較兩組患者術后下床活動時間、住院天數、住院費用、術后并發癥發生率的情況。結果 FTS組與對照組相比較，術后下床活動時間早（t=12.393，P<0.05），住院天數少（t=8.7897，P<0.05），住院費用低（t=7.3389，P<0.05），術后并發癥發生率低（χ2=4.2079，P<0.05），差異有統計學意義。結論 快速康復外科理念在老年腹股溝疝圍手術期中的應用是安全、有效的，有助于加速患者的康復進程。

關鍵詞：快速康復外科；老年人；腹股溝疝；手術期間

2001年丹麥外科醫師Wilmore 和Kehlet[1]提出快速康復外科（ fast track surgery，FTS） 理念，其宗旨是減輕圍術期患者的手術創傷，降低手術的應激反應，從而加快患者術后康復。隨著FTS理念在直結腸外科的成功運用，該理念得到越來越多外科醫師的重視，并逐漸運用于眾多手術領域。我中心把快速康復外科理念應用于老年腹股溝疝圍手術期中，取得滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇四川省人民醫院急救中心外科2011年4月～2013年3月收治的老年腹股溝疝84例，均滿足以下條件：年齡>60歲；單側疝；非復發性疝（Ⅳ型）；無嚴重基礎疾病。分型根據中華外科學會疝和腹壁外科學組的腹股溝疝分型方法[2]。Ⅰ型：疝環缺損≤1.5 cm（約一指尖），疝環周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：疝環缺損直徑>1.5 cm且<3.0 cm（約兩指尖），疝環周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整；Ⅲ型：疝環缺損≥3.0 cm（大于兩指尖），疝環周圍腹橫筋膜或薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；Ⅳ型：復發疝。本著患方自愿、隨機的原則，將84例患者分為FTS組（n=44）和對照組（傳統方法處理，n=40）。兩組患者性別、年齡、種類、分型方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 兩組患者的共同措施：門診明確診斷，完善術前檢查、治療基礎疾病、確定手術方案；入院當天行術前準備；第2 d在局部浸潤麻醉下行無張力性疝修補；不常規導尿；不預防性使用抗生素。兩組患者的不同點：FTS組采用一系列快速康復措施，對照組采用傳統方法處理，見表2。

1.3觀察指標 監測兩組患者術后下床活動時間、住院天數、住院費用（需除外疝修補裝置費用）、術后并發癥發生率的情況。

1.5出院標準 飲食、排便恢復，能獨立下床活動，生活自理，生命體征平穩，切口愈合無紅腫滲液，不用或口服非甾體抗炎藥止痛，患者及家屬同意出院。

1.6統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量指標用均數±標準差（x±s）表示，均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

FTS組較對照組術后下床活動時間早、住院天數少、住院費用低、術后并發癥發生率低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

快速康復外科的要點包括心理和生理干預、微創理念和積極避免應激，以減少手術對患者的損害，達到快速康復的目的。對各種要點在不同疾病具體實施方案的優化就成了各個領域研究的熱點。

隨著我國逐步走入老年化社會，醫院收治的老年患者也日益增多。老年患者往往有心理問題多、基礎疾病多、臟器儲備功能差、麻醉手術耐受差、恢復緩慢、并發癥多等特點，麻醉手術的打擊容易誘發各種并發癥，延長康復時間甚至死亡。故制定詳細的FTS措施十分重要。

根據老年腹股溝疝的特點及我中心的技術水平，對FTS組實施的具體措施及循證醫學依據如下：①術前宣教：向患者及家屬詳細介紹快速康復措施的各個細則，能夠達到的效果，可能出現的問題及對策，消除緊張情緒，取得主動配合。有研究表明，術前對患者進行充分的術前教育，包括疾病的診斷、預后以及術后各個階段可能出現的問題及解決方法等，并提出促進康復的建議，可以減輕焦慮和恐懼的心情，緩解術后疼痛，使患者更好地配合治療，加快術后恢復[3]。②代謝準備：術前2 h口服10%葡萄糖500 mL。有證據證實胰島素抵抗是導致分解代謝增加的一個重要原因，術前口服或靜脈使用碳水化合物可以降低術后胰島素抵抗的發生率，減緩緩分解代謝，甚至可以減少術后的住院時間[4]。③術前針：入手術室前肌注氯諾昔康8 mg。氯諾昔康屬非甾體抗炎藥，8 mg氯諾昔康的鎮痛作用相當于嗎啡20 mg，是布洛芬140倍[5]。④微創觀念：FTS要點中"微創觀念"并非僅僅指小切口或使用腔鏡技術，而是將微創理念貫穿整個圍手術期[6]，以達到最小的組織損傷、最輕的炎性反應、最理想的組織愈合的微創效果。⑤保溫：采用保暖被、保暖墊、提升環境溫度、輸液加熱裝置等方法，嚴格避免低體溫的發生。低體溫可引起機體應激反應，導致凝血功能異常、損害白細胞功能、加重心臟負荷。術中術后嚴格保溫可降低分解代謝，減少出血、感染、心臟并發癥[7]。⑥液體管理：術中僅維持靜脈通道，術后當日補液<1000 mL，術后第1 d恢復正常飲食后盡量不補液。開放性液體治療不僅會增加心肺負荷，還可引起肺、胃腸道水腫，增加術后并發癥，延遲胃腸功能恢復等[8]，減少液體輸入量將有利于減少術后并發癥并且縮短術后住院時間[9]。⑦術后鎮痛：術后立即肌注氯諾昔康8 mg，12 h后重復使用1次，之后改為口服或不用。鎮痛是術后早期下床的重要保證，盡早常規使用止痛藥是減輕疼痛的有效方法，而不是疼痛難忍后再使用[10]。⑧術后飲食：局部浸潤麻醉一般不會干擾胃腸道功能，故FTS術后立即督促進食流質，并盡快恢復正常。術后早期進食的目的是維護腸粘膜功能，減少腸道菌群異位[11]。⑨術后活動：當日鼓勵床上活動，并督促家屬按摩患者下肢，術后第1 d強制下床。術后需半臥位沙袋壓迫切口以減少創面滲出，加上切口疼痛會增加應激反應，故手術當日僅鼓勵床上活動，但術后第1 d強制性下床。早期下床活動可防止肌肉丟失、改善肺功能及組織氧化能力、避免靜脈淤滯及血栓形成[12]。

本次研究將快速康復外科理念運用在老年腹股溝疝圍手術期中，縮短了住院時間、減少了住院經費、降低了并發癥發生率，加快了該類患者的康復進程。再次證實了快速康復外科能廣泛應用于眾多領域，關鍵是要制定個體化的具體實施措施并在實踐中不斷總結、革新，才能讓快速康復外科理念為患者提供更好且更有效的醫療服務。

參考文獻：

[1]Wilmore DW， Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322（7284）：473-474.

[2]中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝股疝手術治療方案（修訂稿）[J].腹部外科，2004，17（1）：63.

[3]Daltroy LH， Morlino CI， Eaton HM， et al. Preoperative educationfortotal hip and knee rep lacement patients[J].Arthritis Care Res，1998，11：469-478.

[4]Ljungqvist O. Nygren J. Thorell A. Insulin resistance and elec-tive surgery[J].Surgery，2001，128（5）：757-760.

[5]Bibby PF. Postoperative nausea management and patient con-trolled analgesia[J].BrJNors，2001，10：775-780.

[6]姜洪池，孫備，王剛.快速康復外科的新理念值得重視[J].中華外科雜志，2007，45（9）：577-579.

[7]Sessler DI. Mild perioperative hypothermia[J].N Engl JMed，1997，336（24）：1730-1737.

[8]Chappell D， Jacob M， Hofmann Kiefer K， et al. A ra-tional approach to perioperative fluid management[J].Anesthesiology，2008，109（4）：723-740.

[9]Brandstrup B. Fluid therapy for the surgical patient[J].BestPractResClin Anaesthesio，l 2006，20（2）：265-283.

[10]郝文黔，丁憲群，張建，等.氯諾昔康用于腹腔鏡膽囊切除術后的護理體會[J].貴陽中醫學院學報，2009，31（4）：F0002-F0002.

[11]Tanguy M， Seguin P， Maliedant Y. Bench to bedside review：Rou-tine postoperative use of the nasogastrric tube-utility or futility[J].Crit Care，2007，11（1）：201-205

[12]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133.編輯/張燕