膽道閉鎖的治療

張傳勃　董克剛

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是新生兒時期導致黃疸極為嚴重的一種疾病。在我國此病并不少見，發病率在出生存活的新生兒中約占1/8 000～1/15 000，以膽管進行性破壞和肝纖維化為特征性病理改變，如治療不急時，患兒不可避免會發展為肝硬化、肝衰竭，最終死亡[1-2]。因此需要在肝纖維化的早期，盡早的明確診斷，并主張對3個月內的BA患兒，盡早實施Kasai手術，但術后存在諸多的并發癥，如膽管炎、門靜脈高壓、消化道出血、肝內膽管擴張、肝功能衰竭等，遠期療效仍不理想，小兒肝移植的開展，使BA患兒術后長期存活率和生存質量得到了提高。

1肝門腸吻合術

1963年Gross將BA分為膽總管閉鎖即可吻合型（5%～10%）和肝管閉鎖、肝門部閉鎖即不可吻合型（90%～95%），其中對不可吻合型BA患兒手術治療效果極差，平均的生存時間緊19個月[3]。1974年日本小兒外科醫生Kasai最先采用了肝門空腸吻合術治療BA患兒[4]，治療的存活率顯著提高，很快這一術式得到了小兒外科醫生的認可和廣泛性的提高。

Kasai手術（即肝門空腸R-Y吻合術），Kasai根治手術的關鍵是肝門部的解剖。正確的肝門解剖十分重要，根據前人經驗最好在手術中應用放大鏡進行操作，徹底剪除肝門部纖維塊，使切除斷面側面達門靜脈入口的肝實質，縱面達靜脈后壁水平，切除肝門纖維塊深度要適宜，過淺有可能未達到適宜的肝內小膽管，過深損傷肝實質影響手術吻合處的愈合[5]。對于剪除創面的止血應用壓迫止血，慎用電凝。其次是膽道的重建，大多數是距離Treatz韌帶15 cm處離斷空腸，縫合遠端開口，經結腸后上提至肝門適當可吸收線間斷縫合，近端腸管開口距離肝腸吻合40～50 cm處，端側吻合。

1.1對再次手術的選擇的問題 對術后無膽汁排出、膽汁排出少，術后膽汁排出良好但因術后病發癥如術后膽管炎，有著不同意見。根據前人經驗，筆者認為僅對術后膽汁排出良好而因膽管炎中斷的患兒可考慮再次手術，并且盡快手術，否則肝功能損害會嚴重，影響患兒術后的療效。

1.2術后的一般治療 除常規吸氧、胃腸減壓、輸液、抗感染等外，特別強調加用利膽藥和糖皮質激素。利膽藥物包括去氫膽酸、熊去氧膽酸、胰高血糖素、斯美泰、前列腺素E2等，其中熊去氧膽酸顯著降低膽紅素水平，被廣泛應用于臨床，并取得良好的療效。一般推薦術后進食后口服熊去氧膽酸10mg/Kg/d，維持1～2年，也有服用終生的報道。術后為預防免疫介導的肝臟損傷、減少反流性膽管炎、改善膽汁引流等，常規應用糖皮質激素短期沖擊治療。Meyers 等[6]介紹了先以靜脈途徑應用10、8、6、5、4、3、2 mg/Kg/d，共7 d，再口服潑尼松2 mg/Kg/d，8～12 w的方法。明顯改善膽汁引流，提高患兒自體肝臟生存年限。

1.3術后并發癥及處理 除開腹手術的常見并發癥外，膽道閉鎖Kasai術后最常見的并發癥是膽管炎，發生率在40%～93%。主要特征為無其他部位的感染的發熱、黃疸加深、大便顏色變淡等。導致膽管炎的眾多機制中，逆行感染被廣泛接受。預防和治療主要應用抗生素、激素、熊去氧膽酸等加速膽汁的清除。門靜脈高壓癥是膽道閉鎖術后的嚴重并發癥，發生率為34%～76%，食管靜脈曲張是其早期的表現，因此有人提出用內窺鏡對Kasai術后1年的患兒進行隨訪作為指標其一。門靜脈高壓癥的處理主要是應用內鏡下注射硬化劑或行曲張靜脈套扎術。對于嚴重的脾大、脾亢，現提倡行部分脾動脈栓塞術。肝內膽管擴張是Kasai術后較少見的患兒晚期并發癥。臨床表現是反復發作膽管炎。其中單個囊性擴張可行局部的病灶切除，存在其他復雜多個囊性擴張則預后不良。

通過近50年的進步，Kasai手術使BA患兒遠期存活率得到了較大提高，從開始的30%到現在的50%～60%，更有報道20年存活率達23%的報道[7]，Kasai手術基本已成為BA患兒的首選治療，但Kasai術后病發癥發生率較高，沒有明顯改善，即使在Kasai手術相對成熟的日本，術后的長期存活率也較 低[8]，所以我們還要尋求新的治療方法。

2肝移植

1963年Thomas Starzl對3歲的膽道閉鎖患兒Bennie Solis進行了全世界第一次肝移植的嘗試[9]，與西方發達國家相比，我國的肝移植起步較晚，但經過十余年的發展，手術的成功率不斷的提高，取得了滿意的療效，根據我國有關的小兒肝移植報道，小兒肝移植90%成功的病例是膽道閉鎖，可以說膽道閉鎖目前是小兒肝移植最常見的適應癥。

兒童肝移植的主要手術方式包括活體肝移植、劈離式肝移植。在許多較發達國外大多采用劈離式肝移植，其與傳統的活體全肝移植術后效果相當，同時，該術式實現了"一肝兩用"，也為那些無法找到合適供體的患兒帶來了福 音[10]。我國傳統大多應用傳統的活體肝移植，由于尸體供肝的短缺，擴大供肝的來源，近幾年我國開始開展劈離式肝移植，相信隨著國內有條件醫院開展陸續小兒肝移植，手術的成功率和治療效果會進一步提高。

總之，Kasai手術（即肝門空腸R-Y吻合術）是一種較普及的治療BA的術式，較肝移植更適合我國的膽道閉鎖患兒，Kasai術是膽道閉鎖的首選治療，現有條件下，我們要提高BA的病因學認識，提高早期診斷水平，改進Kasai手術（即肝門空腸R-Y吻合術）的技術，加強術后藥物綜合治療等對提高療效有重要作用。可使患兒獲得痊愈，也有不少患兒術后得以長期生存，其中部分患兒的長期生存質量接近與正常兒童。另外肝移植的成功更明顯的改善了預后。

參考文獻：

[1]Petersen C， Ure B M. What cs new in biliary atresia[J].Eur JPed ia tr Surg，2003，13（1）：1-6.

[2]Nio M， Ohi R， Miyano T， et al. Ve-and 10-year survival rates after surgery for biliary atresia： A report from the Japanese Biliary Atresia Registry[J].J Pediatr Surg，2003，38（7）：997-1000.

[3]Howard ER， Maclean G， Nio M ，et al. Survival patterns in biliary atresia and comparison of quality of life of long-term survivors in Japan and England[J].Pediatr Surg，2001，36：892-897.

[4]Kasai M. Treatment of biliary atresia with special reference to hepatic portoenterostomy and its modifications[J].Prog Pediatr Surg，1974，6：5-52.

[5]鄭珊.膽道閉鎖的治療現狀[J].實用兒科臨床雜志，2007，22（23）：1767-1769.

[6]Meyers RL， Book LS OcGorman MA， et al. High-dose steroids，ur-sodeoxycholic acid，and chronic intravenous antibiotics mi prove bile flow afterKasaiprocedurein infantswith biliary atresia[J].J Ped ia tr Surg，2003，38（3）：406-411.

[7]Ly kavieris P， Chardot C， Sokhn M， et al. Out come in adulthood of biliary atresia：study of 63 patient s who survived for over 20 years with their native[J].liver H epatolo-gy，2005，41：366-371.

[8]Nio M， Ohi R， Miyano T， et al. Five-and 10-year survival rates after surgeryf or biliary atresia：A report from the Japanese Biliary Atresia Registry[J].Pediatr Surg，2003，38：997-1000.

[9]Starzl， Thomas（1992）. The Puzzle People：Memoirs of a Transpl Surgeon.Pittsburgh：University of Pittsburgh Press.ISBN 0-8229-3714-X.

[10]夏強.小兒肝移植的現狀與展望[J].肝膽外科雜志，2011，（05）：327-328.

編輯/張燕