老年患者呼吸機相關性肺炎的調查分析

楊海俠

摘要：目的 對老年患者呼吸機相關性肺炎的危險因素進行調查分析，以便采取措施及早預防。方法 回顧我院2011年2月～2013年1月老年機械通氣患者145例，其中確診的VAP患者60例，男35例，女25例，年齡60～89歲的呼吸機相關性肺炎的相關危險因素，并應用統計學方法進行論證。結果 發現患者APACHE-II評分、呼吸管路更換頻率、不同體位、醫護人員交叉感染，使用兩種以上抗菌素等因素與呼吸機相關性肺炎關系密切。結論 存在APACHE-II≥15分、更換呼吸機管路的時間過于頻繁、平臥位、醫護人員所致交叉傳染、使用兩種以上廣譜抗菌素等因素的患者患VAP幾率顯著增加。

關鍵詞：老年患者呼吸機相關性肺炎；急慢性呼吸衰竭；VAP患者

和治療各種原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。隨著呼吸機被廣泛地應用，也由此產生了呼吸機相關肺炎這一常見并發癥。呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指經氣管插管或氣管切開并行機械通氣48h后，或停止機械通氣及拔除氣管導管后48h 內新發生的肺實質感染性炎癥。VAP 是醫院內獲得性肺炎最常見的類型之一。由于VAP 患者住院時間長，醫療成本高，死亡率高，尤其是老年患者，故了解其危險因素以便及時采取相應的預防措施.具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月～2013年1月老年機械通氣患者145例，確診的VAP患者60例，其中男35例，女25例，年齡60～89歲。

1.2診斷VAP的標準 根據中華醫學會呼吸病學分會制定的醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案），排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病：符合第l和第2條及第3～第7條中的1條以上即可診斷為VAP：①使用呼吸機48h后發??；②與機械通氣前胸片比較出現肺內侵潤陰影或顯示新的炎性病變；③新出現的發熱，體溫>37.5℃；④氣管內出現膿性分泌物；⑤有肺實質病變或肺內聽診聞及濕啰音；⑥WBC>10.0×109/L或<4×109/L；⑦氣管吸引物分泌物中分離到新的病原菌。

1.3統計學方法 應用SPSS17.0軟件包進行統計學分析。計量指標進行正態性檢驗，符合正態分布的指標以均數±標準差（x±s）表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者APACHE-II評分、呼吸管路更換頻率、不同體位、醫護人員交叉感染，使用兩種以上抗菌素者例數差異顯著（P<0.01）。

3 討論

APACHE-II評分用于評價重癥患者，其方法簡便可靠，預測準確。Knaus等將APACHE 用于13所醫院的 5815例 ICU患者，發現APACHE 分值與病死率之間存在明顯的正相關關系，即分值越高，病死率也越高，其預測病死率的正確率達86%。這表明 APACHE 是一種較好的疾病嚴重度分類系統。有文獻報道，APACHE-II≥15分者多為病情危重、機體免疫狀態較差、微生態失衡的患者，VAP發病率明顯高于APACHE-II<15分的患者[1]。

另有學者通過臨床研究表明，當機械通氣患者年齡>60歲時，約有51.57%的患者發生VAP，這可能與其機體功能差，免疫力下降，咳嗽反射減弱且往往伴發多種疾病，尤其是肺部疾病如慢阻肺等有關。加之機械通氣本身使纖毛運動減弱，氣道防御率顯著下降，故此類患者應用機械通氣后，感染呼吸機相關性肺炎的幾率增加。

較長時間使用的呼吸機管路內可有細菌的定植，而呼吸機管路內冷凝水的吸入是導致VAP的危險因素，所以定期更換呼吸機管路可能是降低VAP發生率的措施之一，但更換時間尚存爭議，吳愛萍[2]等研究發現與每7d更換呼吸機管路比較，每2d或3d更換呼吸機管路不能減少VAP的發生率，反而有增加VAP發生的趨勢。因頻繁地更換管路，可能會導致管路中冷凝水流向患者氣管插管、氣管切開管，或者協助細菌向氣管插管、切開管生長，進而引起VAP，所以2007年中華醫學會重癥醫學分會指南建議呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換。這一措施不僅可以降低機械通氣患者VAP的發生率，而且可以減少住院費用和醫護在管路更換的勞動時間。

患者于不同體位時發生VAP概率不同。平臥位時患者食管下段括約肌松弛，胃液反流增加，導致外來細菌被誤吸入肺組織幾率增加，半臥位可減少誤吸和胃內細菌的逆向定植。抬高體位在防止MV患者發生VAP方面已經達成了一定的共識。朱曦等在45°半臥位對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎影響的Meta分析[3]中指出：45°半臥位對降低機械通氣患者VAP發生率確實有效，但其是否優于25°～30°臥位仍須大樣本的RCT研究來證實，期待更高質量的研究來指導臨床實踐。

醫護人員所致交叉傳染是不容忽視的獨立危險因素之一，醫護人員的手上常存在短暫的病原微生物寄植，故醫護人員在診治每位患者前后均需仔細洗手。但目前醫護人員洗手的依從性較低，依從性最差的是醫師，1w中醫護人員洗手依從性最差的是周末，有研究顯示4 家醫院的呼吸科醫師和ICU 護士進行VAP相關知識的教育培訓，內容包括危險因素、防治策略及措施，結果VAP 發生率顯著降低（P<0.001）。

使用兩種以上廣譜抗菌素者患VAP幾率顯著增加，多個研究清楚證明在醫院使用抗生素增加醫院獲得性肺炎風險，并且和耐藥菌的選擇有關。在機械通氣治療過程中，尤其是老年患者，經驗性應用廣譜抗菌素同時，應積極行病原學檢查與藥敏試驗，指導治療，否則將導致耐藥、真菌感染等嚴重后果，由此增加死亡率。由此警醒我們應嚴格規范抗菌素使用。

老年患者發生呼吸機相關性肺炎幾率較高，我們要注意其相關危險因素并預防，嚴格把握上機、撤機指征，加強護理，包括呼吸及管路更換，手衛生，體位等，規范抗菌素使用，盡量減少我們人為因素導致不良事件的發生。

參考文獻：

[1]Visnegarwala F， Lyer NG， Hamill RJ. Ventilator-associated pneumonia[J].Int Agents，2008；10（3）：191-205.

[2]吳愛萍，潘純，郭風梅，等.呼吸機管路更換對呼吸機相關肺炎影響的薈萃分析[J].中華急診醫學雜志，2012，21（6）：587-591.

[3]冷玉鑫，宋崖含，朱曦，等.45°半臥位對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎影響的Meta分析[J].中國危重病急救醫學，2012，24（10）；587-591.

編輯/哈濤