從我院病案抽查中存在的問題談醫院病案管理措施

劉斌

摘要：醫院病案科學化管理是醫院發展的重要組成部分，是當代醫院與醫學界發展的關鍵。醫院的建設和發展正處在一個非常時期，醫院病案管理也面臨著許多新的問題。本文就在醫院病案抽查中存在的諸多問題做出了相應的分析，提出了相關的病案管理措施。

關鍵詞：病案管理；問題；措施

病案是指醫務人員按規范記錄患者疾病表現和診療情況的病案，它客觀地、完整地、連續的記錄了患者的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始病案材料。由醫療機構的病管理部門按相關規定保存。不僅有紙質，還有電子文檔、醫學影像檢查膠片、病理切片等保存形式。

1 病案抽查中存在的問題

1.1病歷記錄不準確、不完整，主要有：①漏字、錯字、別字，標點符號不規范，尤其易出現同音字、諧音字錄入錯誤。②漏填或錯填患者信息。例如：首頁缺項多、患者住址不祥細，身份證號碼不填或亂編，為了治愈和好轉率把其他診斷寫成主要診斷、診斷名稱和手術名稱不規范、有輸血患者血液成份不填、患者血型不填寫、手術切口等級和愈合情況填寫錯誤等等。③手術科室手術患者缺少術前談話記錄、術前討論等記錄。

1.2病歷記錄不規范：①中藥方劑加減未分析原因，未辨證。②輔助檢查出現異常未分析。③特殊檢查無原因分析、無患者或家屬簽字。

1.3病歷記錄不及時，未按規定在24h內書寫首次病程記錄，48h內沒有上級醫生查房記錄，72h內無主任醫師查房記錄。

1.4病歷記錄不認真，自我院從2011年施行電子病歷后，出現了許多前后病程記錄自相矛盾的現象，多是因為復制、粘貼相同病歷后未認真檢查所造成的。

1.5"紙質病歷"與"電子病歷"內容不一致 由于電子病歷還未

具有法律效力，目前醫院采取"紙質病歷"與"電子病歷"雙軌制管理辦法[1]，因醫生工作不嚴謹，容易造成同一份病歷的紙制版與電子版內容不一致，影響病歷的真實性。

1.6病歷上交不及時，有時達到1個月以上出院的病歷仍沒有上交，或借出的病歷歸還不及時，有時甚至出現丟失的現象。

2 病案管理存在的問題的原因分析

2.1科室建設問題 存在著機構設置不合理、職能不完善、科室管理人員素質偏低、硬件設施與醫院規模不適應等現象。

2.2管理問題 管理不到位出現借出病案不及時歸還，甚至遺失的問題。

2.3專業技術水平問題 病案室工作人員編目準確率不高，軟硬件投入失衡，復合人才缺乏。

2.4管理理念落后于醫院的發展 醫院對病案管理不夠重視，仍停留在原有的經驗管理上，仍以保管型的工作方式為主

3 管理措施

3.1完善管理機制，增強法制觀念 要建立健全相關的管理機制，除要求相關的醫務人員落實三級責任制外，對病案管理人員同樣嚴格要求，不但要遵守病案管理制度，還要有高度的質量意識，同時要加強培訓，提高全員的法律意識。普及檔案法，提高管理者檔案意識，加強檔案制度建設。領導重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫院發展的重要內容來抓；要大力宣傳檔案工作，使醫院領導、醫院管理者、醫院職工充分認識檔案的重要性，更好地支持檔案管理工作。措施方面，應制定相應的考核制度，將檔案管理納入各科室責任目標中，責任到人，與考核獎懲掛鉤，從制度上強迫各科室加強檔案管理工作。

3.2加強病案的全程質量控制 建立臨床醫生、科室質控、病案室及院級四級質量控制機制，同時加強檢查的力度，由原來的1個月一檢查，轉變為1w一檢查，發現問題及時通報相關質量控制人員，情節嚴重的全院通報。病案是醫院檔案的重要內容，要加強對醫務人員病案書寫的教育，提高對病案嚴肅性的認識，使醫務人員從思想上以予以重視，養成嚴謹認真的工作作風。落實病案書寫規章制度，加強病案書寫規范化的培訓，要實行專人負責。實行監督制度，對病歷實行抽查，有獎有罰，要使職工明確病歷既反映了一個人的敬業精神和態度，也反映了醫療質量的好壞。

3.3制定相應的考核制度，將病案管理納入各科室責任目標中，責任到人，與考核獎懲掛鉤，從制度上強迫各科室加強病案管理工作。才能使醫院病案管理工作順利開展，更上新臺階。健全制度，明確職責，拓展檔案的歸檔范圍。建立科學的檔案管理體系，健全檔案管理的規章制度，是檔案管理的關鍵。通過建立檔案管理科，明確職能，將醫院各個門類、不同載體的檔案統一管理，統一考核，使檔案管理與醫療業務同步考核評價，同步發展。同時，要拓展檔案的歸檔范圍。目前醫院正處于醫改的深入調整階段，面臨諸多新的問題。因此，拓展歸檔范圍，加強有關內容的收集是檔案工作的新課題。如醫院經營方面，基建項目資料、經濟核算方案、專家聘用合同等材料應實行歸檔收集。所以，要進一步健全檔案管理組織，落實專人收集。

3.4重視人才培養，提高人員素質 病案管理人員素質直接影響病案管理水平。要將病案人員培養納入醫院人才培養計劃，全面提高病案管理人員素質，通過學歷教育、專業培訓、進修學習等手段，提高業務水平，建立病案管理人才梯隊，適應病案業務發展，不斷總結探索病案管理工作及業務發展規律，全面提高病案管理人員素質，推動病案管理水平的提高。

3.5重視醫院檔案管理規劃，保證檔案建設與醫療業務建設同步發展。醫院檔案管理作為醫院管理的重要組成部分，在醫院的建設和發展中是不可缺少或替代的。醫院在制定中長期規劃中，應充分考慮檔案管理的設計和建設，要根據醫院發展規模和需要，不斷增加投入，提高檔案管理的建設力度，使檔案管理的用房條件、設備配置、人員配備、業務培訓、管理水平等綜合實力與醫院的業務發展相適應。

4 討論

醫院病案管理對醫院發展、醫學研究乃至醫療領域有著極其重要的作用，是現代醫學進步和發展的關鍵因素。醫院病案不僅涉及到本院的歷史發展，更關系到廣大人民群眾的各種健康資料。它是指導協調醫院各項醫療工作正常運行的重要參考資料。

總之，加強檔案管理，提高醫院檔案利用率對醫院及醫學科學的發展意義重大。在衛生事業改革進入攻艱階段和醫學科學飛速發展的今天，我們必須提高認識，改進檔案管理及利用方式，為醫院學科建設做好鋪路石，也為人民健康事業及構建和諧社會貢獻自己的力量。因此，加強醫院病案管理在醫院管理中有著極其重要的意義。

參考文獻：

[1]湯宜堅.電子病歷存在的問題與對策[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（3）：68-69.

編輯/劉小燕