旋髂淺動(dòng)脈軸型皮瓣臨床應(yīng)用體會(huì)

姚荔湘

旋髂淺動(dòng)脈皮瓣又稱腹股溝皮瓣，臨床上常用于手部及會(huì)陰等處損傷或畸形的修復(fù)，是最常見的腹部軸型皮瓣之一[1-2]。20世紀(jì)70年代就有成功應(yīng)用的報(bào)道。但此后因多種原因而逐漸被其他皮瓣所取代，2010年～2014年筆者結(jié)合超薄皮瓣技術(shù)，采用旋髂淺動(dòng)脈軸型皮瓣對15例手部低溫?zé)齻皶?huì)陰部畸形創(chuàng)面進(jìn)行了修復(fù)，取得了良好效果，同時(shí)針對無法直接縫合的供瓣區(qū)，設(shè)計(jì)臍旁島狀皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)，很好地恢復(fù)了腹部的外形。

1 臨床資料

本組共15例，其中男性8例，女性7例，年齡12～48歲，12例手部低溫?zé)齻鸌II°創(chuàng)面，均有骨外露，肌腱外露，掌指關(guān)節(jié)開放2例，指間關(guān)節(jié)開放3例，3例會(huì)陰部瘢痕萎縮畸形，創(chuàng)面最大面積為12cm×7cm，最小面積5cm×4cm。

2 方法

2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)：根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)旋髂淺動(dòng)脈軸型皮瓣，皮瓣形成后，根據(jù)受區(qū)組織的厚薄對皮瓣進(jìn)行修剪，攜帶旋髂淺動(dòng)脈軸型皮瓣移植于受區(qū)創(chuàng)面。下腹部供瓣區(qū)若張力不大，潛行分離側(cè)直接拉攏縫合；若張力過大，或法縫合時(shí)，根據(jù)下腹部繼發(fā)創(chuàng)面的形態(tài)及大小，設(shè)計(jì)同側(cè)臍旁島狀皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)，而供瓣則區(qū)直接拉攏縫合。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 旋髂淺動(dòng)脈皮瓣（髂腹股溝皮瓣）設(shè)計(jì)：患者取仰臥位，髂下用軟枕墊高。全麻插管滿意后，消毒，鋪巾。首先確認(rèn)腹股溝韌帶的位置，其它自髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)連一直線，用美藍(lán)在皮膚上標(biāo)出，在腹股溝韌帶的中點(diǎn)稍內(nèi)處觸到股動(dòng)脈，在皮膚上畫出股動(dòng)脈及其內(nèi)側(cè)的股靜脈。標(biāo)記旋髂淺動(dòng)脈的走行：它于腹股溝韌帶下2～3cm處自股動(dòng)脈發(fā)出，平行腹股溝韌帶走向外上，終于髂前上棘處。皮瓣的內(nèi)側(cè)邊在股血管外側(cè)緣，外側(cè)邊可達(dá)髂前上棘外8～10cm處，上下邊平行于腹股溝韌帶，分別為2～3cm和7～8cm，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。

2.2.2 從外側(cè)向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣。先切開皮瓣遠(yuǎn)端，向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣，到縫匠肌外側(cè)緣切開深筋膜，結(jié)扎切斷肌支及保護(hù)動(dòng)脈主干的情況直到將皮瓣完全掀起。尋找旋髂淺動(dòng)脈時(shí)，可先找到大腿外側(cè)皮神經(jīng)，再找到與之交叉的動(dòng)脈。如果皮瓣臃腫可修剪脂肪，薄厚適中待用。

2.2.3 清創(chuàng)手部低溫?zé)齻麆?chuàng)面，清除壞死組織，盡量保留間生態(tài)組織，如果關(guān)節(jié)開放用克氏針固定，會(huì)陰部瘢痕松解，瘢痕切除，繼發(fā)創(chuàng)面用生理鹽水及雙氧水沖洗后，徹底止血。將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)緣全層縫合，留置負(fù)壓引流。蒂部向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，縫成皮管，外用油紗覆蓋，無菌干紗及棉墊包扎、固定，3周斷蒂。

2.2.4 同側(cè)臍旁島狀皮瓣的設(shè)計(jì)及切取：根據(jù)患者下腹部繼發(fā)創(chuàng)面的大小及外形，以臍下3cm與臍旁2cm交界點(diǎn)為軸點(diǎn)，以此點(diǎn)與肩胛骨下角連線為軸線，設(shè)計(jì)同側(cè)臍旁島狀皮瓣。逆行法自遠(yuǎn)端銳性分離皮瓣至腹直肌外側(cè)緣，之后鈍性分離皮瓣并注意保護(hù)腹壁下動(dòng)脈的臍旁穿支。在明確穿支點(diǎn)后沿原設(shè)計(jì)分離皮瓣近腹中線部分，并形成島狀皮瓣，轉(zhuǎn)移覆蓋下腹部繼發(fā)創(chuàng)面，上腹部供瓣區(qū)予以直接拉攏縫合。

3 結(jié)果

本組15例患者的旋髂淺動(dòng)脈軸型皮瓣，面積6cm×5cm～15cm×20cm，其中修剪成薄皮瓣者12例，其余3例皮瓣本身厚薄與受區(qū)相近，未予修剪。14例旋髂淺動(dòng)脈軸型皮瓣術(shù)后成活良好，傷口Ⅰ期愈合，1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，術(shù)后2周給自體皮片移植治愈。本組病例術(shù)后隨診3個(gè)月至2年，皮瓣受區(qū)及供區(qū)效果均滿意。

下腹部供瓣區(qū)直接拉攏縫合者11例，4例因供瓣區(qū)過大，予以設(shè)計(jì)同側(cè)臍旁島狀皮瓣，面積為5cm×15cm～9cm×20cm，旋轉(zhuǎn)90°～145°后修復(fù)繼發(fā)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣均成活良好。

4 討論

旋髂淺動(dòng)脈皮瓣的血供主要為旋髂淺動(dòng)脈及其伴行靜脈。解剖研究發(fā)現(xiàn)，旋髂淺動(dòng)脈及其伴行靜脈在腹股溝韌帶下方約2.5cm處起于股動(dòng)脈及其伴行靜脈。雖然旋髂淺動(dòng)脈在起始點(diǎn)（30%～50%）與腹壁淺動(dòng)脈共干，本組共干率為41%和起始口徑（0.8～1.8mm）等方向有較多變異，但其分支和走行基本恒定：淺支穿出深筋膜向髂前上棘走行，深支繼續(xù)在深筋膜下向上外方向走行。其淺支所支配的髂腹股溝皮瓣為臨床上常用的下腹部軸型皮瓣，具有切取面積大，血管可靠，轉(zhuǎn)移方便，供瓣區(qū)繼發(fā)損傷小且較為隱蔽等諸多優(yōu)點(diǎn)。

該皮瓣作為軸型皮瓣，用于臨床，由于存在血管變異多，口徑細(xì)，組織過于肥厚等不足，近年來已鮮有報(bào)道。鑒于此，針對本組病例，筆者首先在形成皮瓣前就其蒂部進(jìn)行血管解剖，以充分了解其變異情況及血管走向，有效地避免了因蒂部血管變異給皮瓣設(shè)計(jì)造成的風(fēng)險(xiǎn)；其次，在形成皮瓣后，筆者又利用超薄皮瓣的技術(shù)和原理參照受區(qū)組織的厚度，對皮瓣的筋膜層及脂肪過厚所造成的皮瓣臃腫等現(xiàn)象，使其旋轉(zhuǎn)移植后與受區(qū)結(jié)構(gòu)可以良好的匹配，最后在供瓣區(qū)的外理方面，針對少數(shù)張力過大或無法縫合的創(chuàng)面，筆者充分利用患者上腹部的條件，設(shè)計(jì)臍旁島狀皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)，較好地恢復(fù)了腹部的外形，既避免了直接縫合后切口張力過大而導(dǎo)致腹中線臍部的移位，切口愈合不良等，又避免了自體皮片移植后所造成的局部明顯凹陷性瘢痕以及皮片后期回縮帶來的腹部外形改變及痛癢等不適感。

筆者建議此軸型皮瓣可用于手部及會(huì)陰組織相對較薄，血管較為表淺等部位畸形及損傷的修復(fù)。同時(shí)，當(dāng)供瓣區(qū)過大時(shí)，同側(cè)臍旁島狀皮瓣可以在覆蓋繼發(fā)創(chuàng)面的同時(shí)，良好地修復(fù)腹部的整體外形。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2014-07-14 [修回日期]2014-10-14

編輯/張惠娟