當前我國醫療保險費用支付路徑改革的分析

孫子涵

［摘要］在我國當前國家醫療保險制度下,“看病貴,看病難”問題嚴重,隨著醫療費用的不斷增長,對患者造成的負擔不斷加重,醫療保險機構的壓力也不斷增大,導致了醫、患之間的矛盾激化加劇。據分析,要想緩解這種矛盾,實現全民醫保,從醫療保險費用的支付路徑進行改革是解決問題的關鍵。

［關鍵詞］醫療保險；支付方式；改革

［中圖分類號］F8426［文獻標識碼］A［文章編號］1005-6432（2014）24-0081-02

我國醫療保險制度的核心是醫療保險費用的支付制度,支付制度完善了,醫療保險制度才能更好地發揮效果。醫療保險費用的支付制度涉及醫、患、保三方的切身利益,也決定了醫療保險在醫療服務的供方、需方和醫療衛生費用支付方三者之間的導向關系。一個好的支付方式可以促進醫方提供醫療服務時的積極性,促進醫療服務質量的提高,也可以讓患者“用得放心,用得舒心”,同時也能令醫療保險費用得到一個合理的應用。

隨著各國經濟的發展,衛生費用不斷上漲。1997年我國政府出臺了《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》。2009年4月6日和4月8日我國政府先后出臺了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》以及《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》。

醫療費用快速上漲的影響因素有很多,主要分為合理和不合理因素兩方面。人口老齡化加重和人類慢性病發病率的增加可以說是社會發展必然產生的客觀現象,而醫療技術的進步、環境的改善都是促進人類健康的積極方面,這些都一定程度上提高了廣大人民對衛生服務的利用率以及成本,都屬于合理因素。但還有現行管理體制存在缺陷、醫生和病人的道德風險所導致的醫療服務的過度利用而產生的費用上漲,其中最主要的是醫療保險費用的支付方式,一個不完善的支付方式對醫、患、保各方都有顯著的影響。2011年2月12日,醫療保險付費方式改革經辦管理專題研究啟動會在北京召開證明了我國對醫療保險費用支付方式的重視。此次研究預計用兩年的時間完成。第一年完成基礎性的研究,包括完成數據的調查、采集、分析和報告撰寫。第二年要做好深化典型地區、典型城市的付費方式改革,與啟動前的狀況進行比較,分析所得的進展。

1改革完善醫療保險費用支付方式

11完善的醫療保險費用支付方式有助于降低醫療費用

自1997年我國開始關注醫療保險制度起,進行了不斷的醫療體制改革,希望可以控制醫療費用的不斷上漲,但是一直效果不佳。有數據顯示,自1995年至2010年人均衛生費用從1779元增加到了14403元(《中共衛生統計年鑒》)。醫療費用的上漲受人口老齡化、人類慢性病發病率增加、醫療技術的進步和環境的改善等因素的影響,這些是隨著社會的發展客觀產生的,是無法做出根本性改變的。因此,完善醫療保險費用支付方式是控制醫療費用不斷上漲的最有效的措施。

12完善的醫療保險費用支付方式可以平衡醫療資源的分配,杜絕浪費傳統的支付方式下,醫院按向病人提供的服務項目收費,項目越多越貴自然收費越高。這些都是管理體制存在缺陷、醫生和病人的道德風險所導致的醫療服務的過度利用而產生的費用上漲。同時作為醫療保險機構作為醫療服務的第三方所能起到的作用只是對賬單進行審查監督,無法控制到具體的醫療費用。醫療保險費用支付方式經過完善,由后付制向預付制轉變,使醫院獲得的醫療保險基金變成了一個固定的數值。這樣可以有效地規避醫療服務提供者因道德風險所導致的醫療服務的過度利用而產生的費用上漲。

13完善的醫療保險費用支付方式有利于提高服務質量

傳統的費用支付方式下,按醫方給病人提供的服務項目收費,促使醫方對患者提供大量服務,有些是患者并不需要的,確實保證了醫療服務的可及性。但是醫方提供過量的服務,造成醫療費用的非合理上漲,對患者會造成一些不利的經濟負擔。醫療保險費用支付方式經過完善后,總額預付制使得醫院獲得的醫療保險金額變成了一個固定的數值,促使了醫方通過提高醫生的技術水平,優化服務質量,合理利用醫院的資源,減少昂貴藥物和高端設備的使用來獲得利益最大化。

2促進我國醫療保險費用支付方式改革的建議

我國可以借鑒其他國家的制度再根據我國國情進行一定的改進,從而通過醫療保險支付方式的改革來推動整個醫療保險制度整體向前發展。

21合理確定被保險人的自付比例

數據顯示,目前我國城鎮職工基本醫保的住院醫療費用報銷比例總體約占70%。因為實行醫療項目、起付線和封頂線等嚴格醫療保險給付控制。我國醫療保險統籌基金連年出現大量的結余(《2010中國衛生統計年鑒》)。我國醫保統籌基金大量結余未能得到充分的利用,居民的醫療保障需求也沒有得到滿足,導致很多經濟較困難的民眾無法支付昂貴的大病費用,因而不能享受充分醫療。這點可借鑒國外針對不同群體發展不同類型的參保人,分類在繳費比例、待遇給付和服務等方面分別進行安排。這些對改變我國當前專款不專用的情況有一定的借鑒意義。

22整合資源,發展社區醫療服務體系

第一,開放政策,令民間資本也可以參與社區衛生服務體系的建設,鼓勵民間對社區醫院的捐助。第二，可鼓勵醫生或醫生團體開辦社區醫療診所。第三,宣傳社區醫院,鼓勵群眾小病、普通病癥先去社區醫院就診,這樣可以解決大醫院排隊掛號擁擠不堪的現象,讓更多的患者能夠獲得及時的醫療衛生服務,提高服務效率。

23完善醫療監督體系

加強醫方在為患者提供服務的過程時的監督和管理。設立一個單位,例如臺灣醫院的主管單位是“健保局”。讓患者在遇到不公平、不公正待遇的時候可以到該地投訴。而該單位也應發展自己的信息系統檢查醫院平時的服務工作,若有違規之處,給予相應的懲罰。

24提高政府衛生支出比例

2000年,我國政府衛生的支出僅僅占到政府總支出的11%,2007年的政府衛生投入也才占政府總支出的99%。對于實施社會醫療保險的國家來說,我國政府投入占政府總支出不到10%。迫切需要政府提高衛生支出比例,促進我國醫療事業的發展,加強醫方和醫療保險機構的合作,從而有效地解決當前醫療保險費用過快增長的問題。

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