洛陽市公立醫院法人治理結構改革研究

任凱 閆梅

［摘要］目的：以河南科技大學第二附屬醫院為例,通過了解洛陽市公立醫院的改革過程,分析改革所需條件,探討改革中存在問題,提出完善治理結構的建議。方法：對河南科技大學第一、第二附屬醫院采用調查問卷法進行實地調查。在對第二附屬醫院調研時,采用深度訪談法,訪談理事、監事成員。存在問題：法人治理結構形式化；法人治理結構不清晰；改革外部環境不完善；政府補償機制不到位；醫院產權結構單一化。完善對策：政府加大補償力度,實行精細核算,優化政治環境,引入多元化辦醫機制、市場機制；醫院堅持完善理事會法人治理結構,引入問責機制,引入多方利益相關者。

［關鍵詞］洛陽市;公立醫院;法人治理結構

［中圖分類號］R1973［文獻標識碼］A［文章編號］1005-6432（2014）24-0074-03

在各試點地區紛紛對公立醫院進行改革的大背景下,河南科技大學第二附屬醫院作為洛陽市公立醫院內部運行機制改革的首家試點單位,進行了為期兩年的改革。改革范圍涵蓋建立“三會一層”的內部治理結構,調整政府等外部治理結構和建立特色績效管理等治理機制［1］。其中改革的重點在于治理結構方面的改革。從調整政府與醫院之間、政府部門之間、醫院內部各層級之間的關系方面著手,通過對治理結構的改革,旨在保持公益性前提下提高公立醫院的效益效率。在改革完成一年之后,結合洛陽市實際情況,圍繞其改革流程、改革后組織結構、改革成效及預期效果、改革中遇到的困難,和改革尚且需要具備的條件進行調查。

同時通過與未改革公立綜合性醫院同期狀況的對比,總結經驗,發現問題,提出改進問題的方式方法。

1資料與方法

采用調查問卷的方法,并運用SPSS軟件對調查結果進行處理,從患者角度調查改革的公益性效果。

調查問卷的發放范圍覆蓋了河南科技大學第二附屬醫院和一家未進行改革的綜合性公立醫院(河南科技大學第一附屬醫院)的患者,共發放調查問卷300份,回收290份,有效問卷288份。回收率9667%,有效率96%。根據患者在就診過程中可能對醫院滿意度產生影響的因子,設計調查問卷,并將統計各項指標采用因素分析法、獨立樣本T檢驗。得出結論,在理想狀態下,只考慮法人治理結構改革的影響因素,進行法人治理結構改革的公立醫院患者滿意度稍高于未改革的公立醫院,但差異性不太明顯。

醫院患者綜合滿意度數據表很滿意滿意一般不滿意法人治理改革23%50%23%4%非改革22%45%29%5%

采用深入訪談法訪談理事會、監事會成員,結合實地觀察法,從參與改革主要成員的角度出發,根據其實際體會,獲取對改革評價的第一手資料。

在被訪談人員知情同意的前提下,共進行訪談12次,其中對內部理事訪談6次,對外部理事訪談2次,對監事成員訪談4次。在訪談過程中著重從成員對法人治理改革的理解與了解程度、成員參與改革的活動、對改革的感觸與其對改革前后變化的理解這些角度,進行深入訪談。

2改革模式

河南科技大學第二附屬醫院法人治理結構改革模式圖

21政府設立出資人代表

洛陽市將衛生系統內部功能切割,在2010年8月設置了醫院管理局這一副縣級部門,作為出資人代表。

22成立理事會

理事會屬于決策機構,負責醫院事項決策,向舉辦單位報告工作。理事會成員由社會人士和組織委派衛生局、醫管局、財政局等相關政府職能部門人員兼任,組成9位外部理事,由院長、院黨委書記等院內相關領導兼任,組成8位內部理事。

23成立監事會

監事會負責監督醫院日常工作。監事會成員由醫院內部工會、紀檢等相關監督部門的領導兼任。

24政府監督職能

衛生行政部門主辦公共衛生事業,對醫管局和醫院進行行業監管和業務指導。同時醫管局作為出資人的代表,對醫院也進行服務質量和運行效率的評估與監督。

3存在問題

在進行訪談過程中發現,理事會、監事會成員對改革有益于醫院的發展這一點,在思想認識上是協調統一的。正如一位領導所說：“在傳統的公立醫院管理體制中,國家作為公立醫院的舉辦者,既擁有公立醫院的所有權,又干涉醫院的經營,同時還具有監督權力的責任,好比既當運動員,又當教練員和裁判員。這種體制使得政府的行政行為與醫院的經營行為混在一起,管辦不分、政事不分,不但弱化了所有權的管理,也不利于醫院經營權的落實。”雖然改革在思想上統一,但由于客觀情況,改革中也存在不容忽視的問題。

31法人治理結構形式化

311“冠名”理事會,實際權力仍歸屬于院領導班子

雖然在理事會中有大多數的外部理事成員,但分析外部理事的組成,不難發現是由政府委派的一些組織部門的領導兼任和社會人士兼任。由于兼任的性質,使得外部理事在醫院管理方面缺乏時間和相關的專業知識。從而這些外部理事多是從與其本職工作相關的領域對醫院的管理提出意見。而相反,內部理事是由院高層領導兼任,比較熟悉醫院的運營管理。因而由于信息的不對稱性,實際的決策權歸屬于內部理事,從而,實際的權力仍掌握在院領導班子手中。實際上是“換湯不換藥”。

312職位特殊性,監事會監督作用不到位

監事會是由醫院本職工作有監督性質部門的領導兼任。這些領導在醫院中屬于中層領導層次。監事會負責監督醫院的日常運營,但由于職位的尷尬性,決定了下級領導監督不了上級領導。因此,監督的作用僅限于醫院職工。換而言之,監事會的監督作用落實不全面,無法監督理事會,監事會成員仍只是在做原來的本職工作。

313現階段改革限于結構框架,具體實施細則不清晰

現階段的改革是在模仿國有制企業的改革,只是簡單建立“三會一層”,將各權利劃分開來。但在具體實施的細則上,醫院頂層設計仍不清晰。［2］

32法人治理結構不清晰

321產權不清導致“缺位”“越位”現象

由于上述理事會的決策權歸屬于院領導班子,同時理事會代表著所有權,領導班子代表經營權。所以所有權與經營權界定不清,弱化了出資人地位。政府出資人地位缺失,領導班子代替行使所有者權利。

322產權不清導致“錯位”“不到位”現象

改革的特征是要求醫院自主管理,政府行使出資人的權利和行業監管的職能。擁有經營控制權的主要標準是擁有人事權和財權。而醫院長久以來的行政事業化,使得這兩項權利不能完全具備。人事管理行政化,管理權限分別控制在組織部門和政府勞動人事部門手中。調查中得知,醫院自主的人事權大概只有20%。在財產控制權方面,醫院沒有獲得實際審批日常經營預算的權利,不具備獨立的財權。而實際的財權仍在政府手中。但在重大投資項目決策時,政府并未行使出資人的權利,相反,將重大投資項目的決策權交給醫院自主管理。政府與醫院之間的錯位與不到位現象時有發生。醫院仍未擺脫行政化特點,兩權分離并未徹底實施。長此以往,會影響醫院的自主經營。

323傳統行政事業單位的權利范圍不明確

傳統的行政事業單位職工代表大會權利、工會權利與政府組織權利范圍劃分不清［3］。

324權責不明晰、不對等

調查中得知存在治理機制不完善的問題。有這樣一種現象：干得好,無獎勵；干得差,無追責。權責不對等會造成在某些問題上無人做主,或是無人負責。

33改革外部環境不完善

331政府醫院權利博弈

政府沒有適當放權,醫院權利受限。正如上述的醫院缺乏人事權和財權。

332政府部門之間博弈

衛生系統切割部分職能,分給醫院管理局。設立醫院管理局為出資人代表。衛生行政部門主辦公共衛生事業,對醫管局和醫院進行行業監管和業務指導。同時醫管局作為出資人的代表,對醫院也進行服務質量和運行效率的評估與監督。涉及衛生管理系統與醫管局的權利博弈,二者均不完全擁有對醫院的絕對領導權,二者都為醫院的領導部門。如此,容易出現多頭領導的問題,降低整體的管理效率。實際上,衛生管理系統部分控制醫院的經濟。因此,醫院的實際領導仍是衛生系統。同時醫管局作為出資人代表,權利、作用如何體現,尚未有確切的定論,設置醫管局是會否降低管理效率也尚不確定。

333政府其他部門尚未協同醫院營造一個良好的辦醫環境

近年來醫鬧風險,醫患關系緊張等問題凸顯。政府其他部門沒有協同醫院創造一個整體良好環境,來降低醫院風險。

改革的良好外部環境,不是醫院通過自身的改革就能完成的,需要全體社會各部門的共同配合。僅將改革局限在單獨醫院的層面上,不僅不能達到預期效果,還可能對衛生系統其他部門產生不利影響［4］。

34政府補償機制不到位

政府辦醫目標局限,支持力度有限,影響醫院長久發展。正如上所述,目前仍是行政化主導醫院,經營目標行政化。政府辦醫目標過于追求公益性,要求基本藥物零差價,讓利于民。這一舉措有益于大眾,但同時意味著醫院的利潤空間被急劇壓縮,需要政府財政支持。而且公民醫療需求在持續增長,需要政府同等節奏地大力支持。但目前政府的補貼增長具有不確定性,醫院倍感壓力。

35醫院產權結構單一化

在調查中得知,目前醫院資本主要是國有,即使醫院職工以繳納風險保證金的形式入股,但由于一些特殊性,醫院產權仍以國家資產為主導。產權結構單一,沒有其他利益相關者,容易造成“一家獨大”的現象。不利于規范治理結構,不利于促進“三權分立”的實際形成。

4結論

由上述存在的問題中可以看出,所有問題的癥結在于權責范圍沒有徹底明晰。故很可能是目前最適當的公立醫院治理方式的問責機制等［5］不能很好實施。原則上,進行“三權分立”改制后就不應該存在諸如產權不清之類的問題,但實際上目前的改革局限于組織形式上的靜態變革。行政事業體制運行由來已久,在短期內動態地徹底改變不太現實。但可以不斷優化政治環境［6］,在現階段針對具體問題,有針對性地提出完善的對策。

41政府加大補償力度,實行精細核算,優化政治環境,引入多元化辦醫機制、市場機制政府應首先加大補償力度,確保醫院正常運作,減輕運作負荷。根據調查,目前醫療收費存在的問題是,基本醫療服務收費低于成本,高技術醫療收費遠高出成本。政府應實行精細化核算,綜合權衡考量各方利益。同時完善醫院外部環境,逐漸明晰權責范圍,適當劃分權利,減少多方力量博弈。

42醫院堅持完善理事會法人治理結構,引入問責機制,引入多方利益相關者完善章程條款,確保權責對等,用治理機制輔助具體實行。在資本結構方面,實行股權結構多元化。

參考文獻:

［1］李文敏蔽夜公立醫院法人治理結構及其路徑研究［D］.武漢：華中科技大學,2009

［2］郭蕊,常文虎,韓優莉鋇鼻骯立醫院法人治理結構改革進展及相關問題的認知分析［J］.中國醫院,2012,16(8):22-25

［3］吉琳憊立醫院法人治理結構改革難以繞開的三大難題［J］.現代醫院,2010,10(8):1-2

［4］［英］亞歷山大·S逼樟克,［美］阿普里爾·哈丁.衛生服務提供體系創新公立醫院法人化［M］.北京:中國人民大學出版社,2012

［5］Peter C盨mith，Anders Anell，Reinhard Busse盠eadership and governance in seven developed health systems［J］.Health Policy，2012(106):37–49

［6］方鵬騫,李文敏倍暈夜公立醫院法人治理的再思考［J］.中華醫院管理雜志,2011，27(12):881-885

［基金項目］河南科技大學SRTP項目(資助號：2013186)。