強脈沖光防治瘢痕156例療效分析

孫娜娜　文洋　唐正喜等

[摘要]目的：探討強脈沖光技術在瘢痕防治中的應用價值。方法：采用由兩名固定醫師及患者共同評價療效的方式，對2008年7月～2011年9月應用強脈沖光（波長560～1200nm，脈寬3.2～3.6ms，脈沖延時10～30ms，雙脈沖模式，能量密度19～26J/cm2）治療的156例不同病程、部位、色澤以及治療次數的門診瘢痕患者進行臨床療效評價。結果：瘢痕病程在1個月內的與大于1個月的療效比較，差異有統計學意義（P<0.05），病程越短，效果越顯著。面部瘢痕療效明顯優于其他部位，紅色和色素沉著性瘢痕治療效果好于近膚色的瘢痕。整體療效隨著治療次數增加而提高，治療2次與3～5次療效比較，差異有統計學意義，且治療3～5次效果最滿意，但組間療效比較無統計學意義（P>0.05）。治療6次后的效果不如4～5次明顯。結論：強脈沖光技術無創安全、操作便捷，療效滿意，不失為防治瘢痕的理想選擇。

[關鍵詞]強脈沖光；瘢痕；治療

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）04-0299-04

瘢痕是人類皮膚創傷過度修復的結果，會導致痛癢癥狀、影響美觀和程度不等的功能障礙，給人們身心健康帶來危害，如何有效防治瘢痕，改善預后，一直是創傷修復的重點。目前發病機制仍不完全清楚，治療方法較多但療效不確切。2008年7月～2011年9月，筆者科室采用強脈沖光（intense pulsed light， IPL）治療了156例瘢痕患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：156例患者均來自我院皮膚激光科門診，男71例，女85例，年齡1～50歲（平均為28.3歲），其中年齡<18歲57例，年齡≥18歲99例；面部瘢痕89例，頸部13例，前胸19例，肩背部10例，上臂7例，腹部18例；病程0.5月～24月，小于1個月53例，1～3個月49例，大于3～6個月20例，大于6～12個月18例，大于12～24個月16例；直接縫合手術瘢痕97例，植皮瘢痕18例，抓傷15例，燒燙傷瘢痕13例，痤瘡炎癥后瘢痕12例，不明原因1例；瘢痕顏色紅色皮損85例，色素沉著49例，近膚色22例；面積0.2cm×0.6cm～12.0cm×3.6cm。所有患者健康狀況良好，皮膚Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型，性別與年齡無明顯差異（P>0.05）。

1.2排除標準：①瘢痕體質者；②癲癇、糖尿病者；③局部有感染者；④有藥物皮損內注射治療史；⑤6個月內使用光敏劑者；⑥明確有光過敏史者；⑦近1個月有日光曝曬史者；⑧妊娠或哺乳期患者。

1.3儀器參數：專業版 IPL Queen，皇后光子血管/ 嫩膚治療儀（武漢奇致激光技術有限公司生產）波長560～1200nm，光斑面積為8mm×34mm，雙脈沖模式，脈寬3.2～3.6ms，延時10～30ms，能量密度19～26J/cm2。

1.4治療方法：術前清潔皮膚，常規照相，簽署知情同意書。保護正常皮膚，戴護目鏡。首先在瘢痕表面均勻涂抹厚度1～2mm專用冷凝膠，光斑測試后，根據瘢痕顏色、部位、形態及患者耐受調節相應參數，手具垂直發射光斑。以術區微紅或顏色輕度增加，患者略有疼痛、灼熱感為宜。軀干、四肢皮損適當延長脈寬，皮下組織少的部位，適當降低能量密度10%～20%，避免水皰形成。術后冷敷15～30min，間隔時間為3周，經治療2～6次，每次治療前后均拍照存檔，治療結束后隨訪6個月。

1.5療效評價標準：兩位非經治醫師和患者共同對瘢痕的顏色、厚度、柔軟度、表面光滑程度的外觀變化（參考溫哥華瘢痕量表[1]VSS標準）以及主觀癥狀隨訪至治療結束后6個月進行綜合評價。①痊愈：瘢痕外觀基本與正常組織無明顯差異，無復發，患者滿意。皮損VSS評分下降≥90%；②顯效：瘢痕變平軟，表面光滑，顏色接近正?；蛴休p度色素沉著，痛癢等主觀癥狀明顯改善或消失，無復發，患者較滿意。皮損VSS評分下降60%～89%；③有效：瘢痕變薄、質地有一定改善，顏色仍較紅或有不同程度色素沉著減淡，痛癢等主觀癥狀有所減輕；患者可以接受，隨訪6個月無明顯變化。皮損VSS評分下降20%～59%；④無效：瘢痕治療前后無明顯變化，疼痛或瘙癢癥狀無明顯改善，或曾達到治療顯效標準，但治療結束后6個月又復發或部分復發，患者不滿意。皮損VSS評分下降≤19%?？傆行?（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.6統計學分析：采用SPSS17.0統計軟件進行分析。組間比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

156例患者均自愿接受2～6次強脈沖光治療，無效病例2例，無失訪患者。典型病例圖片見圖1～2。

2.1療效與病程：小于1個月病程的瘢痕療效最好，1～6月內的療效比較無差異（P=0.299），大于6個月病程的療效無差異（P=0.250），但發生在6個月以內的瘢痕與超過6個月的療效比較差異有統計學意義（P<0.05），病程越短，效果越好（見表1）。

2.2療效與治療部位：瘢痕的預后與所在部位有一定的關系，治療效果也因部位不同而異。面部與其他部位比較療效最為顯著（P<0.05）?？傮w療效趨勢是：面部>頸部>軀干>四肢（見表2）。

2.3療效與瘢痕顏色：紅色和色素沉著性瘢痕療效明顯優于近膚色，尤以紅色類型療效最佳，其次為色素沉著性，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）（見表3）。

2.4療效與治療次數：156例中接受治療最少者2次，最多者6次，平均3.7次。隨著治療次數的增加，整體療效逐漸顯現，僅治療2次與3～5次療效比較差異有統計學意義（P<0.05），治療4～5次與6次療效比較差異有統計學意義，且治療6次的效果不如4～5次明顯。3～5次強脈沖光治療療效最好（見表4）。

2.5不良反應：術后瘢痕治療區發紅，有灼熱感，冰敷10～30min后緩解。3例患者首次強脈沖光照射后疼痛感加重，2次治療后緩解。1例外傷紅色瘢痕表面出現散在小水皰，1例燒傷色素沉著瘢痕局部獨立大皰，抽吸皰液，保持創面干燥，未予特殊處置， 1周后自然干涸，前者恢復正常，后者水皰區域色素減退。

3 討論

瘢痕一直是圍繞全世界的難題，現已經涉及燒傷、急診、整形、皮膚、美容等多學科，由于不同類型瘢痕發生、發展和成熟退化的不可預知性以及復雜的多因素參與的生物學過程，導致治療時機的不確定和臨床方法的各異。常用的方法從傳統的手術切除、藥物注射、硅膠外用、局部放療到現代的激光治療[2]、光動力治療[3]、高壓氧療等，這些方法都存在療效不確定、術后護理繁瑣、不良反應較明顯以及患者依從性較差等問題。

強脈沖光是一種無創性皮膚治療技術，1998年首先應用于皮膚光老化獲得滿意療效而得到迅速發展，具有同時以黑素、膠原和血紅蛋白為靶目標，在保護正常皮膚情況下，利用足夠的能量密度產生特異性破壞，從而發揮治療色素、血管及炎癥性疾病等臨床優勢[4]。

研究表明，組織創傷修復過程中涉及炎癥反應、增殖分化及組織重塑等重要階段[5]，而血管構筑對創面愈合具有重要作用[6]。尤其在創面愈合早期，瘢痕組織中血液供應豐富，毛細血管數量多，微血管密度和血流明顯高于成熟期[7-8]。通過強脈沖光照射，血紅蛋白優先吸收特定波長光源，內皮細胞腫脹，管壁痙攣，導致瘢痕組織不同層次的血管閉塞、退化[8-9]，達到血管靶向治療。同時，由于血液供應的阻斷，促使膠原降解和膠原酶釋放，膠原及粘蛋白合成水平下降，抑制成纖維細胞增殖，改善局部微循環。本組156例患者1個月內的新鮮紅色瘢痕有效率高達88.68%，通過1～3次治療，恢復正常外觀的例數最多，與超過1個月病程瘢痕和瘢痕自然恢復需要的6個月周期比較，恢復時間最快，療效最為顯著，患者滿意度最高。這與徐旭等[10]對手術供區瘢痕早期預防性治療臨床結論一致，也同樣支持了瘢痕的防治可以在創面愈合后盡早進行[11]，宜越早越好，而非消極等待的觀點。隨著病程的延長，瘢痕內血管逐漸由新生態變為成熟態，微血管數量逐漸減少，密度降低，外觀顏色由充血的紅色演變為灰白或接近周圍膚色，部分外傷、燒傷疾病則易形成不同程度的色素沉著。本組資料還發現，就診較晚、病程較長的患者，尤其是成熟瘢痕組織結構恢復穩定，強脈沖光的光熱和光化學效應明顯降低，超過6個月和近膚色的皮損有效率分別僅為38.89%和4.55%，也提示早期干預有利于修復瘢痕，縮短時間、減少增生的可能。值得提出的是選擇性光熱作用還可同時作用于瘢痕中的色素靶色基，通過非手術非藥物的方式達到預防和淡化色素沉著[12]，在對49例灰褐色為主的陳舊性瘢痕治療中即顯示了強脈沖光的優勢，顏色明顯減淡，減輕了與正常皮膚的視覺差異，有效率超過50%。同時筆者發現療效可能與受傷部位有關，89例面部瘢痕的治療效果明顯優于其他部位，其次為頸部，考慮顏面為最影響美觀的暴露部位，患者求診心切，通常在瘢痕形成早期及時診療，然其機制可能還與組織張力、生物力學特點、成纖維細胞、Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原分布以及光與組織作用的物理學特點有關。

有研究證實利用強脈沖光的生物刺激效應和光化學作用，選擇性重建膠原，激活成纖維細胞，誘導I、Ⅲ型膠原纖維含量接近正常比例[13-14]，使紊亂的膠原纖維和彈力纖維重新排列，抑制瘢痕增生，逐漸恢復彈性，質地變平滑，VSS評分下降明顯。本組資料顯示隨著治療次數的增加效果逐漸顯現，接受3次和5次治療后有效率分別為65%和75%，但并非次數越多越好。筆者發現從第6次強光照射開始，療效無明顯改善，推測一方面是與21例患者中以瘢痕病程較長、非暴露部位居多的分組因素有關；另一方面可能受到瘢痕在治療過程中的臨床表觀轉歸導致對強脈沖光逐步耐受的影響。因此，臨床中和患者術前溝通以及對強脈沖光照射瘢痕適應證的篩選非常重要，該技術的應用需要足夠的治療周期，而不是立竿見影，患者應有較好的依從性，從而達到治療目的，但也不必多次重復照射，增加患者的經濟費用。

強脈沖光操作簡單，除了發現療效與瘢痕病程、部位、治療次數及就診時的顏色有關外，還與操作者的經驗、參數的設置有重要的關系。筆者認為熱損傷是該技術的主要不良反應，需按不同類型瘢痕組織的特性、術中反應調整參數，盡可能做到個性化治療，達到有效性與安全性的統一。瘢痕的形成是一個動態過程，不同階段瘢痕的性質和預后可能受不同因素的影響而發生改變，因此在這一動態過程中對瘢痕選擇有效的治療措施而取得較好的轉歸至關重要。在創面愈合早期，在瘢痕形成前和未成熟階段，由簡單治療或等待瘢痕成熟轉向促進瘢痕修復，具有重要意義，強脈沖光技術以其自身的特點值得臨床推廣。

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[收稿日期]2013-12-02 [修回日期]2014-02-12

編輯/李陽利