鐘南山：拋開醫生談“醫改”會讓醫改變“改醫”

近幾年我們在城鎮醫保、醫改上取得了舉世矚目的成就，但是社會公眾對醫改的主要評價是看病貴、看病難是否得到了緩解，醫患緊張關系是否得到改善，廣大醫務人員工作的積極性是否調動起來發揮醫務人員的主觀能動性，要是以這三條標準來衡量的話，這5年的醫改沒有明顯的突破，有些地方甚至更差了，癥結在什么地方？我們知道這三個問題主要都反映在大醫院。

根據中國醫院協會發布的資料證明，三級以上的醫院都發生過暴力傷醫事件。大醫院的醫生沒有起到醫改主力軍的作用，這個問題可能更加嚴重。

我們知道土改是農民和地主的關系，土改尊重了農民主體地位，使得他們得到收益。教改是教師和學生的關系，教改過程中老師改善了待遇、得到了尊重。醫改就是醫生和患者的關系，醫改里面是應該靠醫生的。

5年過去了，假如像現在的改革體制，很多醫務人員看不到他們可以改變現狀的前景，反而有些醫改的方案使醫生的收入進一步減小，在社會上進一步受到歧視，這樣的話。他們的積極性從哪來？

任何改變都會涉及到改革主體利益，我們首先分析一下當前醫生的收入，政府一些部門和公眾的一些看法認為醫生是通過很多不合理的途徑獲得大量的灰色收入，所以行為是惡劣的，我特別選擇了廣州市所有的三甲醫院來看。醫生的平均收入2012年賬面上是41077元（每年）。但是醫生的實際收入（包括各種補貼）合計是176320元，2013年賬面的收入工資是46012元每年。實際收入2013年提高到19萬元多。

這個收入比起廣東的公務員、普通事業單位的職工工資高。這跟發達國家相比處于偏低水平。盡管如此，考慮到目前中國的國情，大醫院的收入是合理的。醫生除了賬面上的工資收入，政府只是給一些政策，這是典型的國有民營制的運行模式，醫院為了保證醫生的收入和醫院的運行需要擴大病床數量設置分院。甚至增加檢查項目，分解手術和麻醉程序的辦法來增加收入。有時查房時我看很多病人的檢查根本不需要。醫生的收入相對的合理性和收入來源的不合理性是矛盾的一個很大的癥結。

第二，醫生的勞動價值在我國沒有體現，在目前的就醫費用里，醫生的勞動價值是很低的。實際上醫生的診療服務，對患者的個體服務是反映醫生的智慧和水平的重要方面，但是在我國沒有體現。全世界的醫生是靠技術吃飯的，而中國的醫生是靠賣藥、用設備、開檢查來生存的，公信力當然是受到質疑的，與其說是醫生的道德缺陷，還不如說是醫院的功利性體制嚴重歪曲造成的。

第三，醫患關系緊張的主要原因80%是缺少溝通。由于醫院的運轉，必須要設立多項指標。比如不達到看病的數字要扣獎金，換句話說醫生看病人數越多越好。我們試想一下，一個醫生在半天內要看五六十個病人，哪有什么溝通的時間和空間。

我現在每個星期還查房一次，我們查房就看三個病人，我是集中了全院六七個科室的醫生花一上午的時間去討論。而現在大多數情況是排隊三小時、看病三分鐘，沒有工夫去溝通，溝通越來越少，醫患關系越來越緊張。

目前很多大醫院熱衷于擴大床位、設立分院，理由是充分利用資源、幫助居民就地解決診治問題，實際上最主要的就是增加醫院的收入，一方面醫生疲于奔命，一方面這種做法未必對社區醫療單位起到扶持作用。醫生的收入又不能從政府的層面來解決，所以醫生沒有看到醫改給他們帶來什么好處，沒有積極性，消極等待，沒有主動參與，反而在很多公眾里成為被改造的對象，所以我今天發言的題目是《拋開醫生搞醫改，莫讓醫改變改醫》。

解決的辦法最重要的是改變理念，我特別欣賞李克強總理講的講的一句話“對存在的問題，政府要從自身找原因”，我覺得醫改的問題就應該從自身找原因。

其一。從政府到全社會都要梳理尊重生命的理念，民生民生，生命最珍，要體現對健康醫療的重視就應該加強這方面的投資。我國從2005年到2012年經過了很大的努力，對健康事業的投資從占GDP的百分之三點幾到五點幾。但是這明顯低于所有其他國家，甚至都低于阿富汗。發達國家是8到15，美國是接近15%。政府不能用抓經濟的思維去指導醫改，醫改應該從尊重生命入手。

在中國，醫務人員的診斷、治療的勞動價值是極低的，日本的醫改相關改革就取得了很大的成效。醫務人員的待遇方面，中國跟境外的所有國家應該是一致的，所以應該有比較高的收入。為什么公立醫院的公益性在全世界所有國家都能做得到，而中國做不到呢？

當然，我們國家人口眾多，公立醫院的公益性不可能馬上兌現，應該在醫保上抓潛力，從醫保的實踐看，2011年城鎮醫保體制是確定醫療、醫保、醫藥三合一的改革思路，但是由于體制分割，協調不夠，所以沒有實現。2009年新農合做出很大成績，但是城鎮醫療這個問題還是比較大。

衛生部缺乏有效的調度手段，城鎮居民的醫保經費是提高公益性、推動醫改的重要抓手，這個經費充分利用了，不單是要考慮患者一方，也要考慮供方。如果醫生表現出色的就要給予獎勵，這個杠桿應該引導醫院去干該干的事。但是目前城鎮醫保是由社保部門管理，由于社保部門不承擔對醫改的責任，對改革公立醫院的運行機制、補償機制、收費等方式缺乏績效考核，所以有些政策中甚至對醫改形成了障礙。

2010年我國城鎮醫保累計結余資金高達7674億，這么大的結余，為什么不能用在提高公立醫院公益性方面？當前大醫院公益性沒到位的情況下更重要。所以應該統一由衛生部門來承擔，這個體制在國際上已經形成常規，70%的國家是由衛生部門管理。

最后，就是要加強對醫務人員的人文教育，要對醫務人員有淘汰制。大多數國家中，大醫院的職責是對疑難病、少見病的診治。去年全國醫學工作會議上提出今年的重點是加強縣醫院的建設，我非常贊成。縣醫院，政府能夠投入資金、環境。甚至提高縣醫院職工的待遇，但是縣醫院的技術水平、管理水平是需要三甲醫院來負責，所以這是三甲醫院的責任。幾個大醫院能夠掛口幾個基層醫院。在三五年內把基層醫院提高，作為考核三甲醫院的指標。

在全世界醫生都是受尊敬的職業，在中國卻是例外，醫務人員的勞動價值得到回歸才能調動其作為主力軍的作用，廣大的醫務人員有很高的醫改的積極性，只要他們看到醫改帶來的好處，看到醫改帶來對他們的尊重，我希望他們是積極的。

摘自南方網