河北省城鎮居民大病保險補償模式的思考

宋盼 朱麗沙

【文章摘要】

我國國務院六部委于2012年8月共同發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，本文將其簡稱為《指導意見》，目前各地政府正在積極籌劃大病保險制度的具體實施方案。本文以指導意見中關于大病保險補償模式的規定為切入點，從起付線、報銷比例、封頂線等方面分析河北省石家莊市城鎮居民大病保險補償模式，希望為河北省各地區制定和完善大病保險政策提供合理化建議。

【關鍵詞】

大病保險補償模式；基金平衡

0 引言

就補償模式問題《指導意見》指出，大病保險在以下情況下給予參保人經濟保障：當病人患大病產生高額度醫療費用，經過新農合、城鎮居民醫保補償后需個人負擔的合規醫療費用。保險金額起付線的評判標準以以下條件為準：當地統計部門公布的上一年度農村居民年人均年純收入和城鎮居民年人均可支配收入，而保險具體金額是由地方政府制定的。對于大病保險的補償水平與方式，《指導意見》規定要根據各地實際情況制定合理地保險補償政策，其政策規定實際支付比例不可以低于50%，參保人可以依據醫療費用補償或按照病種補償兩種方式進行選擇。對于大病保險的封頂線，《指導意見》沒有給出明確規定，各地區可自主設計大病保險封頂線的有無及高低。為保證河北省大病保險可持續發展，本文對石家莊市城鎮居民大病保險補償模式研究將具有深遠的意義。

1 河北省建立城鎮居民大病保險制度的背景介紹

根據《中國統計年鑒2013》相關數據可知，2012年年末河北省的人口數已經達到7288萬人，在7288萬人中城鎮人口數占總數的46.80%，人口數為3411萬人，而鄉村人口占總人口數的53.2 %，其人口數為3877萬人。其中老年人口的撫養比是12.46%，兒童的撫養比為24.60%，總撫養比為37.06%。在經濟發展上，2012年河北省生產總值16011.97 億元，城鎮居民人均可支配收入為20543.44元，農村居民人均純收入為8081.39元。

據相關數據顯示河北省于2012年底購買基本醫療保險的人數達到1644.4萬人之多，在這1644.4萬人城鎮職工參保基本醫療保險的人數為908.6萬，其累計基金高達268.7億元，而城鎮居民購買基本醫療保險達的人數為737.6萬，累計基金結余25.8億元之多， 新型農村合作醫療參合人數為5037萬人，參合率為96.24%，人均籌資294.7億元，補償受益人數達到12406.7萬人。醫療救助累計708249人次。河北省城鎮居民住院醫療保險主要包含以下兩部分內容：大額醫療費救助險和城鎮居民基本醫療保險，在購買基本醫療保險的情況下，城鎮居民住院醫療費用的額度上限為12萬元，大額醫保賠付由原來的65%提高到70%，賠付醫療費用的限額為每年每人由原來的8.5萬元提高到15萬元。

2 分析河北省城鎮居民大病保險的補償模式

大病保險的補償模式主要包括以下幾部分內容：保險起付線、補償比例和額度上限（封頂線），其中保險起付線的高低設定、補償比例幅度的調整以及封頂線的有無問題，不僅與每個參保者享受醫療保障水平的切身利益有關，還會對大病保險基金的收支平衡和保險公司運營風險產生直接的影響。當病人患大病產生高額度醫療費用，經過新農合、城鎮居民醫保補償后需個人負擔的合規醫療費用

2.1 保險起付線的設計 《指導意見》針對于大病保險的起付線問題沒有明確的規定，但規定了大病保險的保障范圍，其保障范圍指出“病保險在以下情況下給予參保人經濟保障：當病人患大病產生高額度醫療費用，經過新農合、城鎮居民醫保補償后需個人負擔的合規醫療費用”。高額醫療費用即指個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入判定標準，是《指導意見》提出的大病保險的起付線。這樣確定的河北省城鎮居民大病保險的起付線為2.3萬元。

2.2 保險補償比例設計。根據《指導意見》關于大病保險補償模式的要求，河北省在設計補償比例上，按照醫療費用高低分段支付比例，醫療費用較低區間設置較低的支付比例，較高區間設置較高的支付比例，有利于有利于解決“因病返貧、因病致貧”的問題。

2.3保險額度上限（封頂線）的設計。《指導意見》針對于大病保險的封頂線問題沒有作出明確的規定。地方政府可結合當地大病保險的統籌層次、籌資水平和風險管控能力的差異，決定是否設置封頂線和封頂線的合理水平。但根據各地區實踐可知，太倉模式沒有設置封頂線，而湛江模式的封頂線為30萬。河北省城鎮居民大病保險的封頂線為18萬元。

3 完善河北省大病保險補償模式的建議

3.1 具體細化大病保險的起付線

石家莊市城鎮居民大病保險制度以人均可支配收入作為起付線標準，有可能還是高于中低收入家庭尤其是困難人群的災難性支出，建議我省實施城鎮居民大病保險制度，根據城鎮不同收入等級家庭來厘定不同的標準，合理確定大病保險的起付線，擴大大病保險的覆蓋人群。

3.2 大病保險報銷比例分析

根據石家莊市城鎮大病保險實施情況，若按照醫療費用越低，報銷比例越高的補償方案，基金支付總額會多于醫療費用越高，報銷比例越高的的基金支出，即能實現高的保障水平，這種補償方案對參保人員的保護尤其是中低收入家庭的保護更有效。但這種方案對基金產生很大的支付壓力，尤其現在河北省各地區醫保基金參差不齊，偶爾政府補貼和個人繳費還有拖延的情況下，《指導意見》規定的“按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高”還是比較科學合理的。

3.3 不設封頂線提高大病統籌層次

根據石家莊城鎮居民大病保險的實施情況，有沒有封頂線對基金支付不產生太大的影響。因為住院花費極高的人比較少，所以即使沒有封頂線，這些極高費用的基金支付也對基金總額產生不了實質性的影響。從大病保險對參保人員的保障效果出發，不設封頂線的支付模式能夠更大程度的化解參保人員的高額醫療費用支出風險，同時由于上不封頂對于大病保險基金影響不大，因此不設封頂線應是我省大病保險制度應該采取的一種補償模式。不過，不設封頂線的的前提條件是提高大病保險的統籌層次，這樣利于大病保險風險分攤，實現大數法則，建立較大范圍的風險分散機制。否則，不設封頂線將有可能發生部分參保人員的重特大醫療費用報銷導致大病保險基金支付規模過高，影響大病保險基金的可持續性。

【參考文獻】

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[5]陶四海.災難性衛生支出分析方法研究[J].中國衛生經濟，2014，（4）.

【作者簡介】

宋盼，（1989-）女，漢族，河北邯鄲人，河北經貿大學金融學院保險碩士，研究方向：大病保險。

朱麗沙，（1987-）女，漢族，河北邯鄲人，河北經貿大學金融學院保險碩士，研究方向：大病保險。