終結醫改頑疾，緩解醫患關系

李明星 何學梅

【文章摘要】

當前醫患糾紛激化演變成惡劣的治安事件，嚴重影響社會穩定，咎其原因是公立醫院補償機制不科學，政府投入不到位。論文從調查公立醫院補償機制現狀和存在的問題入手，分析了現行公立醫院補償機制缺陷的成因，并在此基礎上提出一些公立醫院補償機制改革的建設性對策，以供公立醫院補償機制改革參考借鑒。

【關鍵詞】

公立醫院;補償機制;缺陷;對策

無論醫改多么錯綜復雜，都離不開一個核心問題，那就是利益補償問題。患者需要通過社會統籌分擔機制或社會保險互助機制得到醫療費用補償，減輕個體負擔;醫療衛生機構需要通過政府補助、業務開展收益等彌補醫療過程中的消耗，以獲得持續穩定發展;政府部門需要科學規劃財政預算，重視民生投入與改善，實現民生和諧目標。30多年來，我國醫療衛生事業蓬勃發展，建成了全世界最大的社會醫療保險網絡，廣大人民群眾病有所醫，醫改取得了舉世矚目的成就。但是，“看病難、看病貴”問題進一步凸顯，時有醫患糾紛激化演變成惡劣的治安事件，影響社會穩定。究其原因，公立醫院補償機制不科學，政府投入不到位等，構成了影響“醫患”和諧的重要因素。

1 公立醫院現行補償機制存在的問題

1.1 財政投入少，衛生事業發展市場化傾向明顯

根據世界衛生組織的一項調查數據，我國醫療衛生投入占GDP的比值約為4.6%，不僅遠低于主要發達國家8%以上的比例，也低于很多中低收入國家。當前，我國公立醫院的財政投入占醫療支出比例平均不到10%，有些地區把公立醫院全部推向市場，不安排任何財政投入。30年來的醫改，重在改醫院，對醫院實行企業化管理，絕大多數地區要求醫院生存和發展資金投入“不找市長”，而“找市場”。

1.2 以藥養醫，誘導公立醫院趨利行為

“以藥養醫”機制下，誘導醫院和醫生多開藥，開貴藥，由此加重病人負擔，其結果必然是挑起患者矛盾，讓廣大醫院無所適從，曾幾何時，社會輿論將廣大醫務人員塑造成“白狼”形象。醫院為生存和發展被迫趨利，醫務人員為掙得應有的工資獎金被迫開大處方、濫檢查，背離了公立醫院的公益性，不合理的“以藥養醫”機制是影響以往醫改成效的罪魁禍首。

1.3 公立醫院的醫療服務補償不合理

我國醫療服務收費項目和收費標準由省級以上物價部門制定，其定價依據往往是10多年前的成本測算標準，不能客觀反映市場價值規律，尤其是與醫生的高風險、大強度、技術密集型勞動不匹配，忽略了廣大護理人員的艱苦勞動和辛勤付出（護理服務收費在醫療服務收費中的占比接近于零）。定價政策因素使拿手術刀的勞動價值普遍低于其他行業的勞動價值，直接導致醫務人員的勞動報酬遠遠不及其他行業，情何以堪？醫療服務定價補償改革已非改不可。

1.4 公立醫院債務沉重，缺乏補償來源

政府投入少，公立醫院發展主要靠自身想辦法。“醫院不發展等死，發展醫院找死”是當前經濟不發達地區公立醫院的心聲。為了提高醫院技術水平，為改善病人就醫環境，為增強醫療市場競爭力，不少公立醫院被迫大規模舉債發展。一些地區的公立醫院負債數額巨大，依賴自力更生還本付息，補償資金來源堪憂，唯有拆東墻補西墻，捉襟見肘，艱難應對。

2 現行公立醫院補償機制缺陷的成因分析

2.1 醫療資源國有獨大，行政壟斷使醫改完全由政府主導

我國醫療資源絕大部分被公有制壟斷，目前公立醫院占了我國所有醫院數目的70%，其病床數目更是高占所有醫院病床總數的近90%。政府管理部門以高度計劃體制的模式直接組織和調配社會衛生資源，市場的基礎性調節作用很小。公有醫療資源分布過于集中，大小醫療機構規模相差懸殊，非公醫療資源規模弱小，妨礙了以充分競爭為標志的醫療市場體系的建立。以往的醫療衛生體制改革都是以政府為主導，國家對公立醫院補償機制的改革僅停留在“強化政府責任和投入”等類似的口號上，不少政府管理部門僅僅看到公立醫院醫院門庭若市的繁榮表象，卻難以理解“干得多、虧得多”的不合理內在實質。

2.2 政府職能越位，阻礙了公立醫院補償機制改革

政府職能越位，集中體現在藥品及醫療服務項目的定價政策上。價格取決于商品或勞務的價值，并受到市場供求關系影響，違背這個價值規律，政府行為必然會出現不作為、亂作為現象。藥品，在國計民生中并不比糧食、蔬菜等更重要，而糧食、蔬菜價格形成已基本由市場決定，政府部門重在加強規范和監管，藥品和醫療服務定價也完全可以采用這一管控模式。全國藥品生產專業性強、成本構成復雜，醫院的醫療服務技術日新月異，疾病治療充滿變數，省級以上物價部門定價并不能科學反映現狀，更何況現行省、市級招標采購制度下，藥品、醫用材料招標采購價虛高，政府部門難于把控，助推了醫療費用上漲。

2.3 低水平、廣覆蓋式投入和醫療消費誤導，難以體現公正和公平

面對眾多公立醫院，盡管政府衛生投入少，但有感于“手心手背都是肉”，難分親疏，有限的財力使政府部門預算安排底氣不足，直接導致了我國醫療機構補償機制改革雷聲大雨點小。政府部門對公立醫院灑胡椒面式的投入，在公立醫院投資方面的長久欠賬，使公立醫院公益性弱化，廣大患者普遍感到醫療負擔較重。

當前我國醫療保險待遇在政策制定上并沒有體現公正、公平要求，離休干部、公務員、一般城鎮職工（省、市、縣也各有別）、居民醫保、城區新農合、農村新農合的保險待遇依次遞減，而在醫療消費宣傳中卻強調醫療公平，同病種、同數額的醫療費用下，同病房的新農合病人負擔更大，顯然與政府主導的公平消費相悖，形成醫療糾紛隱患。

2.4 政府部門對公立醫院的發展規模管理不到位，對醫護群體的民生關懷重視不夠

當前大多數公立醫院發展規模以自我規劃為主，各地政府部門多從政績層面以浮躁的心態誘導醫院擴規模、上水平，并沒有真心實意地為醫院考慮籌資和補償來源問題，致使公立醫院競相蓋大樓，無序添設備，債臺高筑，雖然為政府部門緩解了“就醫看病”的民生問題，但醫護群體“長期超負荷工作、勞動價值得不到社會認可”的民生問題異常突出，醫改沒有關注對醫護群體勞動報酬的規劃和投入，也就失去了醫護群體參與的積極性和主動性。

3 公立醫院補償機制改革對策

3.1 改革政府補償機制，解除醫院創收壓力，優化和降低病人就醫成本

加大政府財政投入，落實和完善財政補助政策。盡快將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。對于二級及其以上的公立醫療機構，要逐步加大政府投入，用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等，對承擔的公共衛生服務等任務給予專項補助，形成規范合理的公立醫院政府投入機制。對中醫院（民族醫院）、傳染病院、精神病院、職業病防治院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜。

3.2 理順醫療服務項目價格補償機制，讓“健康衛士”得到全社會應有的尊重

3.2.1 重點調整醫生的醫療服務項目定價

醫生職業風險大，技術含量高，比任何職業都要奉獻更多的時間和精力，而醫生的執業成果往往不能被社會所認同，醫療服務收費普遍偏低，現行體制誘導他們借助于藥品、材料銷售去實現工作價值，國家在制度設計層面貶低了醫生的醫療服務價值，這對醫生極不公平。調整醫生的醫療服務定價是體現社會公平和維護醫生尊嚴的迫切要求。

3.2.2 調整護理服務定價

病人診療中，三分治理，七分護理，說明護理很重要。廣大護理人員視病人如親人，不嫌臟，不怕累，起早貪黑，工作中總是一路帶著小跑。當前各公立醫院的護理人數占到全部職工的60%左右，工作相當辛苦，而醫院護理服務收入不到業務收入的2%，幾乎可以忽略不計，現行護理服務收費定價之低，無論如何也不能與“白衣天使”相聯系，提高護理服務定價體現了廣大護理姐妹們的迫切要求。

3.2.3 調整藥事服務定價

醫師承擔著指導臨床合理用藥、幫助病人正確用藥、負責藥品實物流轉、從事藥物檢測和藥學科研等工作，病人康復凝聚了廣大醫學人員的辛勤汗水，藥學人員的勞動價值不應體現在含糊不清的虛高藥價中，而應名正言順地體現在藥事服務費中。藥事服務費包含醫生處方服務費、藥品使用指導費、藥品流轉費等，按照藥品大類數量定價較為科學，應徹底摒棄與藥品金額一定比例進行行掛鉤的不合理定價模式。

3.3 完善對基本醫療保險資金的投入和支付保障機制，做實醫保基金的購買力

政府管理部門應完善新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險資金的投入機制，并保持穩定增長，確保廣大患者病有所醫。

政府管理部門應不斷探索做實醫保基金購買力的路徑和辦法，保證醫療機構的醫療服務墊支費用能夠得到償付。

3.4 重視和規范醫療慈善事業發展，讓捐贈資助傳遞愛心

醫療救助，人命關天，更需要慈善和愛心。醫療慈善事業發展，是社會救助體系的有益補充。醫療機構接受社會捐贈資助，救助特殊（定）群體，體現了和諧社會的人間大愛。當前由于政策規定不統一，部門間協調不到位，我國醫療慈善事業發展處于起步階段。衛生部門的社會捐贈資助管理應該提請納入到財稅法律體系中，提升其層次和效力，營建醫療慈善事業發展的綠色通道，促進捐贈資助醫療衛生事業成為社會風尚。

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[5]任益炯，張鷺鷺.不同醫療保障制度下政府對醫院補償的比較研究[J].解放軍醫院管理雜志.2008（04）

【作者簡介】

李明星（1966—）男，漢，江蘇南通人，注冊會計師，連云港市第一人民醫院財務處處長，研究方向：財務管理。

何學梅（1966—）女，漢，江蘇連云港人，副教授，連云港財經職業技術學院會計二系副主任，研究方向：會計教育。