122例化膿性腦膜炎臨床表現及預后相關因素分析

倪艷艷

【中圖分類號】R725.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0880-02

化膿性腦膜炎（化腦）是指各種化膿菌感染引起的腦脊髓膜炎癥，兒童較為常見，而不同年齡階段的兒童化腦臨床表現和主要致病菌存在很大差異。近年來，隨著抗生素廣泛應用甚至濫用，化膿性腦膜炎臨床癥狀及腦脊液結果越來越不典型，診斷難度較以前增大。典型臨床特征為發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性及腦脊液改變[1]，其發病急病情重，延誤診治會嚴重影響患兒預后。盡管有抗生素的有效應用，化腦仍有較高的死亡率及嚴重的傷殘，探討導致化腦預后不良的相關因素，有利于臨床早期識別、及早采取充分有效的監護治療措施，為判斷預后提供依據。國外已有較多相關報道[2]，現將我院2009年5月-2013年5月收治的122例小兒化腦臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月-2013年5月收住本院診斷為化腦的患兒122例。 男75 例 ，女 47例。根據發病年齡分為新生兒組（0-1m）、嬰幼兒組（1m-2y）及兒童組（2y-14y）。新生兒組 40例：男20例 ，女 20例 ； 嬰幼兒組50例：男34例 ，女16例； 兒童組32例：男21例 ，女11例。

1.2方法 收集病人病史、臨床癥狀及體征、并發癥、臨床轉歸、、實驗室結果、影像學等，依據出院時的轉歸情況將122例病人分為AB組，A組63例為預后良好組； B組59例為預后不良組。預后不良指治療過程中出現化腦并發癥（如硬膜下積液、腦積水、腦室管膜炎等）、存在長期及（ 或）嚴重神經系統后遺癥（如癲癇、智力障礙、顱神經損傷、偏癱等） 或死亡。

1.3 診斷標準 參照實用兒科學中化膿性腦膜炎的診斷標準[1]：具備感染和化腦的臨床表現，腦脊液化驗結果符合化腦或腦脊液中培養出細菌。具體表現如下：（1）、突起高熱、頭痛、嘔吐，有不同程度的意識障礙或伴抽搐，小嬰兒表現為激惹、不安、雙目凝視；（2）、腦膜刺激征（如頸抵抗Brudzinski征和Kerning征陽性）及顱內壓增高征，嬰兒表現為前囟飽滿、顱縫增寬，重者出現腦疝；（3）、腦脊液CSF白細胞總數> 10×10^6/L，以中性粒細胞為主，蛋白增高，糖降低；（4）、CSF培養有細菌生長或涂片革蘭氏染色發現細菌。具備以上1～ 3 項即可臨床診斷，若有（4 ）可確診。

1.4 治療方法 患兒均在住院后及時留取血、腦脊液標本，采集后即送細菌培養，患兒均行血常規及CRP檢測，并行顱腦影像學檢查；患兒均予二種抗生素抗感染治療 ， 在病情急性期予激素、甘露醇減輕腦水腫、降低顱內壓。

1.5 統計方法 應用SPSS 13.0軟件，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。最后采用logistic進行多因素回歸分析。P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 流行病學：性別差異：122例病例中女性患兒47例（38.5%），其中預后良好24例，預后不佳23例，男性患兒75例（61.5%），其中預后良好39例，預后不佳36例，不同性別疾病預后P值為1，提示不具有顯著差異；季節差異：122例病例中春季（3月至6月）發病39例（32%），其中預后良好22例，預后不佳17例，夏季（7月至9月）發病29例（23.8%），預后良好17例，預后不佳12例，秋季發病25例（20.5%），預后良好14例，預后不佳11例，冬季發病29例（23.8%），預后良好10例，預后不佳19例，不同季節疾病預后P值為0.21，提示不具有顯著差異；122名化腦患兒平均留院時間為21.97±10.627天。

2.2 臨床表現及體征：患兒臨床表現主要包括發熱、神經系統表現如頭痛、頭暈、少動、抽搐等，呼吸系統表現如氣促、咳嗽等，消化系統表現如嘔吐、腹瀉、腹痛等，其他表現主要包括黃疸、皮疹等（表1）；臨床體征主要包括意識障礙、前囟隆起或飽滿，瞳孔不等大或對光反射遲鈍，腦膜刺激征包括頸抵抗及神經系統定位體征如布氏征及巴氏征，抽搐等，不同組別的臨床體征與預后也各有不同，新生兒若出現前囟隆起、瞳孔異常、頸抵抗及抽搐，均與預后不佳相關，而嬰幼兒組未發現提示明顯預后不佳體征，兒童組提示若出現意識障礙及頸抵抗則提示預后不佳可能性大，三組之間在前囟隆起、神經系統定位體征及抽搐三方面與預后相關性上存在差異（表2）。

2.3 實驗室檢測結果：三組患兒血液及腦脊液檢測結果及分析提示與其他兩組相比，兒童組腦脊液細胞數若超過500×106/L或腦脊液糖濃度小于1.5mmol/L或腦脊液蛋白濃度大于1000mg/L 與預后相關聯系更緊密，而且三組之間在腦脊液糖及蛋白濃度上有顯著差異（表4）。

2.4 影像學檢查：40例新生兒病例中23例頭顱CT、頭顱MRI或頭顱B超異常（57.5%），50例嬰幼兒病例中31例有影像學檢查異常（62%），32例兒童病例中19例有影像學檢查異常（59.4%）。

2.5 病原學檢測：新生兒組血培養陽性18例（45%），腦脊液培養陽性12例（30%）；嬰幼兒組血培養陽性13例（26%），腦脊液培養陽性18例（36%）；兒童組血培養陽性4例（12.5%），腦脊液培養陽性11例（34.4%）。

2.6 轉歸及預后：新生兒組患兒40例，其中預后良好22例，預后不佳18例，嬰幼兒組患兒50例，其中預后良好22例，預后不佳28例，兒童組患兒32例，其中預后良好19例，預后不佳13例，不同組別疾病預后P值為0.347，未提示存在顯著差異。

2.7 其他：新生兒組中有1例蛛網膜囊腫（2.5%），1例頭皮膿腫（2.5%），1例早產窒息后HIE；嬰幼兒組中有1例為腦脊膜膨出（2%），1例尾部潛毛竇（2%），1例內耳結構畸形，2例免疫功能低下（4%）；兒童組中有4例內耳結構畸形（12.5%），2例耳源性感染（6.3%），2例外傷后（6.3%），1例鼻腔囊腫（3.2%），1例先天顱骨發育異常（3.2%），1例脈絡膜囊腫（3.2%）。三組之間單因素方差分析F值為11.386，P=0.001，有統計學差異。

3 討論

隨著抗生素及治療手段的不斷發展，化腦患兒存活率明顯改善，總病死率低于10%，但是持續性后遺癥的發生率仍無明顯下降，占10%～30%[3]，一項綜合性分析顯示存活者中有16.4%出現后遺癥，這個數字還不包括遠期后遺癥的病例[4]，可見延誤診治會嚴重影響患兒的預后。在一項關于化膿性腦膜炎的遠期研究中發現，在發生化膿性腦膜炎12年后41%存在不同程度的功能障礙，患兒的學習和行為障礙發生率均明顯高于正常對照組[5]。化腦臨床表現和主要致病菌分布均與患兒年齡密切相關，不同年齡階段各有特點[6]。新生兒免疫力低下，血腦屏障不健全，通常以血行感染起病，故發病初期多以發熱、少吃少哭少動為主要表現，本組資料提示新生兒若有前囟隆起、瞳孔異常、頸抵抗及抽搐，則提示預后不佳可能性大，且新生兒病情進展迅速，死亡率高，對于病情需早期判斷，及時治療；嬰幼兒期化腦患兒多以發熱、前囟隆起為主要表現，并發癥出現率也高，需保持警惕，定期行影像學檢查；兒童期化腦常以發熱、頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀就診，本組資料提示若有意識障礙或頸抵抗表現，需盡早行腰穿，腦脊液中白細胞數若超過500×106/L或腦脊液糖濃度小于1.5mmol/L或腦脊液蛋白濃度大于1000mg/L，以上任何一項因素均與預后不佳相關。而且兒童組患兒先天內耳畸形及耳源性感染比例偏高，亦須警惕外傷史。

參考文獻：

[1] 胡亞美，江載芳.實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2002：912.

[2]deJongeRC，vanFurthAM，WassenaarM，et al.Predictingsequelaeanddeatha fter bacterial meningitis inchildhood： a systematicreviewof prognos ticstudies[J] .BMCInfect Dis，2010，10：232.

[3] 劉曉軍，張玉琴.小兒再發性化膿性腦膜炎28例分析[J].中國實用兒科雜志，2007，7（ 22） ：523-525.

[4] Grimwood K.Legacy of bacterial meningitis in infancy.Many children continue to suffer functionally important defects[J]. BMJ， 2001，323（7312 ）：523-524

[5] Grimwood K Anderson P Anderson V.Twelve year outcomes following bacterial meningitis further evidence for persisting effects[ J].Arch Dis Child，2000， 83（2）：111-116.

[6] Callenbach PM，Arts WF，ten Houten R，et al. Add-on levetiracetam in children and adolescents with refractory epilepsy：results of an open-label multi-centre study[J]. Eur J Paediatr Neurol，2008，12（4）：321-327.