急性腎損傷的定義及早期診斷

羅丹 徐安平

【摘 要】急性腎損傷是臨床常見綜合征，尚無統一定義，臨床上以血清肌酐及尿量作為診斷指標，近年來發現多種新的早期生物學標志物，但尚需進一步證實能否應用于臨床。

【關鍵詞】急性腎損傷；早期生物學標志物

【中圖分類號】R725 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0871-02

長期以來，臨床上將任何病因引起的腎小球濾過功能迅速下降至正常的50%以下，引起血清肌酐及尿素氮迅速升高、水電解質及酸堿平衡紊亂、急性尿毒癥癥狀的臨床綜合征定義為急性腎衰竭，大量研究表明，腎小球濾過率輕微下降都將導致病死率極大升高，為了早期診斷腎損害，及早恢復腎臟功能，降低病死率，國際腎臟病學界提出了“急性腎損傷（acute kidney injury ，AKI）”這一概念。

1 AKI的定義及診斷標準

2002年急性透析質量倡議組（ADQI）以基線腎小球濾過率（GFR）以及血清肌酐、尿量作為參考指標，制定了關于AKI的“RIFLE”分層定義標準。將AKI分為5期，即：風險期，血清肌酐值上升至超過基線值的1.5倍或GFR下降大于25%，尿量小于0.5ml/kg/h，超過6小時；損傷期，血清肌酐值上升至超過基線值的2.0倍或GFR下降大于50%，尿量小于0.5ml/kg/h，超過12小時；衰竭期，血清肌酐值上升至超過基線值的3.0倍或GFR下降大于75%，尿量小于0.3ml/kg/h，超過24小時，或血清肌酐值大于或等于3mg/dl，急性增加超過0.5mg/dl，或無尿大于12小時；失功能期，持續腎衰竭大于4周；終末期腎病期，持續腎衰竭大于3月。

2005年，急性腎損傷網絡（AKIN）專家組對RIFLE定義進行了修訂，將AKI定義為48小時內，血清肌酐絕對值升高大于26.5μmol/l（0.3mg/dl）及以上或較原來水平升高50%及以上，和（或）尿量減少<0.5ml/（kg.h），持續6小時以上（排除梗阻性因素）。將AKI按肌酐值升高程度分為3期：1期，血清肌酐絕對值升高大于26.5μmol/l（0.3mg/dl）或較原來水平升高150-200%，和（或）尿量減少<0.5ml/（kg.h），持續6小時以上（排除梗阻性因素）；2期，血清肌酐增至基線200-300%，和（或）尿量減少<0.5ml/（kg.h），持續12小時以上；3期，血清肌酐增至基線300%以上或大于354μmol/l（4mg/dl），且急性增加大于44μmol/l（0.5mg/dl），和（或）尿量減少<0.，3ml/（kg.h），持續24小時以上，或無尿12小時。2013年KDQI在上述基礎上更新了AKI的定義，將觀察窗延長至1周以內。

2 早期診斷的生物學指標

能否早期診斷及治療AKI與患者死亡率直接相關。但作為臨床常用的診斷AKI的指標：血清肌酐，并不是一個可靠的早期生物學指標。近年來，很多探索AKI早期損害生物學指標的研究有了新的進展，且已有部分應用于臨床實踐，這些早期生物學指標能將AKI的診斷提前至48小時之前，對于及時恢復腎臟功能有著重要意義。

2.1 中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）是目前研究最多的AKI早期標志物，最早在人類中性粒細胞中發現。高表達于各種炎癥及腫瘤狀態下。其分子量小，結構穩定，較易通過尿液排泄并且被檢測出。在動物實驗中，NGAL被證實在急性腎損傷極早期即可在尿液中檢測出[1]。在多個單中心前瞻性研究發現，在接受接受心肺轉流術（CPB）手術的患兒中，若將AKI定義為術后1-3天內出現的血清肌酐上升50%，研究發現術后AKI的患兒，其血清及尿液的NGAL在術后2-6小時內即有明顯升高。這一研究證實，NGAL在預測及協助早期診斷AKI有著重要意義[2-4]。

2.2 白介素18（IL-18） 是一種促炎癥細胞因子，AKI發生后，表達于近端小管上皮細胞內，被細胞內的半胱氨酸蛋白酶分解后，隨尿液排出。Parikh等人發現，尿液IL-18在發生AKI時顯著升高，且不受慢性腎臟病、尿路感染及腎病綜合征以及腎前性氮質血癥的影響[5]。

2.3 腎損傷因子1 屬于1型跨膜糖蛋白，位于近曲小管上皮細胞膜上。在缺血及腎毒性腎損傷情況下，在腎小管上皮細胞中顯著表達。在金屬酶的作用下從激活的小管細胞表面裂解并排入尿液中[6]。在缺血-再灌注及腎毒性所致AKI的動物模型中，尿液KIM-1被認為是一種非侵襲性、快速、敏感的早期生物學指標[6]。

2.4 胱抑素C（Cys-C） 在所有有核細胞中合成的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，幾乎完全由腎小球濾過，近曲小管能將其完全重吸收入血而不分泌。因此，血清Cys-C水平完全取決于腎小球濾過率，不受年齡、性別、種族以及肌肉質量影響。一項關于85名具有AKI高危因素的患者的研究發現，參考RIFLE標準，將血清Cys-C作為診斷指標能將AKI的診斷提前幾乎2天[7]。研究表明，尿液Cys-C也作為早期診斷AKI的可靠指標[8-9]。

以上新的生物學指標尚處于小規模和單中心研究階段，能否應用于臨床工作中，尚需大規模的多中心前瞻性隨機對照研究。

3 結論

AKI的提出使臨床醫生能早期識別及早干預腎臟損傷，但目前尚無統一定義。臨床上常用血清肌酐及尿量作為AKI診斷標準，但其不能及時反應腎功能。實驗室研究已發現更為敏感及特異的生物學指標，但仍需進一步驗證能否應用于臨床。

參考文獻：

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