合并高血壓的肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者臨床特征和預(yù)后

楊雅婷 徐旭濤 溫珍珍 方燕飛 邵布勒 王侃 高敏

肝硬化（liver cirrhosis，LC）和高血壓是全世界范圍高發(fā)的兩種慢性疾病，其好發(fā)年齡都在40～50 歲，并隨著時間的推移會逐步進(jìn)展，出現(xiàn)多種臨床癥狀和并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量乃至生存壽命[1]。LC可從初期的代償期進(jìn)展為出現(xiàn)多種并發(fā)癥的失代償期，包括腹水、肝性腦病和靜脈曲張出血等[2-9]。而高血壓中出現(xiàn)的動脈系統(tǒng)廣泛受累是所有心血管疾病的主要風(fēng)險因素[1]。目前對LC 和高血壓共存病例的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)的研究鮮見，可收集的相關(guān)數(shù)據(jù)大多是上個世紀(jì)進(jìn)行的。既往的研究顯示，失代償性LC 患者的高血壓患病率較低，部分高血壓患者在合并LC 后血壓逐漸趨于正常，可能是由于LC 患者晚期合并門靜脈高壓出現(xiàn)廣泛血管舒張、外周阻力下降，進(jìn)而導(dǎo)致血壓降低[10]。食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是LC 患者失代償期門靜脈高壓的重要臨床表現(xiàn)，大約50%的LC 患者會出現(xiàn)GOV；而食管胃靜脈曲張出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）的發(fā)生率約為10%～15%[11]，是LC 患者來院治療的主要原因之一。本研究納入因LC-EVB 來院行內(nèi)鏡治療的患者，分析合并高血壓的LC-EVB 患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況，探討高血壓對LC 的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 收集1996 年10 月至2021 年4 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治的446 例因LC-EVB 接受內(nèi)鏡治療的患者，除去信息數(shù)據(jù)不全者，最終選取115 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查均符合LC 診斷[12]；內(nèi)鏡下確診EVB[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：EVB 無需內(nèi)鏡治療的患者；信息數(shù)據(jù)不全的患者。115 例納入患者按照是否患有原發(fā)性高血壓[依據(jù)中國高血壓防治指南2018 年修訂版[14]，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，排除繼發(fā)性高血壓]分為高血壓組（17 例）和正常血壓組（98 例）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2023-782-01），所有研究對象均知情同意。

1.2 方法 回顧性收集兩組患者的一般資料和在院期間的相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，包括（1）基本資料：性別、年齡；（2）基本病史：既往LC 相關(guān)并發(fā)癥、既往消化道出血次數(shù)、LC 病因診斷；（3）內(nèi)鏡治療前血檢驗(yàn)指標(biāo)：AST、ALT、TBil、白蛋白（albumin，ALB）、肌酐（creatinine，Cr）、PT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）、APTT、TT、WBC、RBC、PLT、中性粒細(xì)胞絕對 數(shù)（neutrophils count，NEC）、Hb；（4）Child-Pugh 評分：將患者內(nèi)鏡治療前肝性腦病嚴(yán)重程度、腹水量多少、TBil 水平、ALB 水平及PT 延長水平5 項(xiàng)指標(biāo)分別計(jì)分并相加，得出Child-Pugh 評分和分級，以表示肝臟儲備功能；（5）內(nèi)鏡治療后并發(fā)癥情況（以患者出院為觀察終點(diǎn)）：是否死亡、死亡時間，是否再次出血、再次出血時間，是否出現(xiàn)黃疸、黃疸時間，是否發(fā)生肝性腦病、發(fā)生肝性腦病時間，是否發(fā)生肝腎綜合征、發(fā)生肝腎綜合征時間，是否出現(xiàn)腹水、出現(xiàn)腹水時間；（6）住院情況：住院天數(shù)，是否轉(zhuǎn)入ICU、ICU 住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。為控制性別、年齡的組間差異，計(jì)量資料組間比較采用一般線性方程控制協(xié)變量，計(jì)數(shù)資料采用logistic 回歸控制變量，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 高血壓組患者年齡顯著高于正常血壓組（P＜0.01）。LC 病因?yàn)樽陨砻庖咝愿尾〉幕颊弑壤@著高于正常血壓組（P＜0.05）。兩組患者性別、LC 相關(guān)并發(fā)癥、既往消化道出血次數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 高血壓組患者血清ALB 顯著高于正常血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者肝酶、TBil、Cr、凝血功能、血常規(guī)、Child-Pugh 評分等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者預(yù)后比較 研究期間高血壓組和正常血壓組均未出現(xiàn)死亡病例。高血壓組在內(nèi)鏡下止血后再次出血的發(fā)生率顯著低于正常血壓組（P＜0.01），兩組再次出血的發(fā)生時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后比較

3 討論

LC 患者有特征性的血液動力學(xué)變化主要表現(xiàn)為高動力循環(huán)，包括心輸出量增加、心率增加、全身血管阻力和動脈血壓降低[10]。目前尚未有研究對合并高血壓LC 患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后進(jìn)行充分研究。本研究表明合并高血壓LC-EVB 患者具有年齡較大，自身免疫性肝病病因占比較高，血清ALB 水平較高，EVB 再出血發(fā)生率更低的臨床特點(diǎn)，提示高血壓對LC-EVB患者的肝臟合成功能具有保護(hù)作用，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。合并高血壓LC-EVB患者相比正常血壓患者年齡較大，與既往研究結(jié)果一致[1，15]。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝炎合并高血壓患者具有較輕的壞死性炎癥性肝損傷的組織學(xué)證據(jù)[15]，由此推測高血壓可能具有阻礙或延遲慢性肝病向LC進(jìn)展的作用。

ALB 是肝臟合成功能的重要評價指標(biāo)，完全由肝細(xì)胞合成、分泌，具有抗氧化、結(jié)合和解毒、免疫調(diào)節(jié)和內(nèi)皮保護(hù)等功能[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的肝酶、TBil、Cr 等相關(guān)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，合并高血壓LCEVB 患者血清ALB 水平較高，提示高血壓可能促進(jìn)ALB 合成，對LC 患者的肝臟合成功能具有保護(hù)作用。有研究發(fā)現(xiàn)，LC 合并高血壓患者ALT 水平、Child-Pugh評分、肝硬度值較低，PLT 較高，提示高血壓對LC 患者的肝功能也有潛在的保護(hù)作用[1，17]。這可能也是合并高血壓LC 患者年齡較大、向LC 進(jìn)展較慢的又一原因。

本研究中，合并高血壓LC-EVB 患者GOV 再出血發(fā)生率較低，提示高血壓可能是LC-EVB 患者再發(fā)出血的一個保護(hù)性因素。也有研究發(fā)現(xiàn)，GOV 患病率在LC 合并高血壓患者中顯著降低[1]，推測可能是以全身血管阻力增加為特征的高血壓減輕了LC 患者的外周血管擴(kuò)張，從而減輕血管擴(kuò)張引起的血容量和心輸出量增加導(dǎo)致的高動力循環(huán)狀態(tài)，減少內(nèi)臟和肝臟的流量，進(jìn)而降低門靜脈壓力，降低EVB 發(fā)生率，并減少其他血管舒張并發(fā)癥如肝腎、肝肺綜合征的發(fā)生[18]。研究發(fā)現(xiàn)，平均動脈壓降低（≤83.5 mmHg）是LC 腹水患者死亡的獨(dú)立危險因素[19]，高血壓病史被視為是防止肝病相關(guān)死亡和臨床失代償?shù)囊粋€保護(hù)因素[20]。提示高血壓可能有助于減少LC 患者并發(fā)癥的發(fā)生，幫助改善LC 患者的預(yù)后。

本研究中，兩組患者LC 病因都以乙型病毒性肝炎為首要因素，但合并高血壓患者中自身免疫性肝病占比顯著增加。有研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓是阻止自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）完全緩解的危險因素，且與原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）患者的低功能狀態(tài)評分顯著相關(guān)[21]。據(jù)此推測，合并高血壓對于自身免疫性肝病的治療預(yù)后起負(fù)面作用，從而使其難以完全緩解并逐漸步入LC 階段，具體機(jī)制尚不明確。

綜上所述，高血壓有助于減緩慢性肝病的進(jìn)展，有助于提高LC-EVB 患者ALB 水平，對肝功能具有保護(hù)作用，并能降低EVB 再出血發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后。高血壓與LC 之間的具體作用機(jī)制及高血壓治療是否對LC 預(yù)后起到有利作用值得進(jìn)一步研究。本研究局限于樣本量小且觀察時間較短，應(yīng)進(jìn)一步開展大樣本隊(duì)列研究，延長隨訪時間，明確高血壓對LC長期并發(fā)癥和預(yù)后的影響。