甲狀腺手術麻醉并發癥的處理

吳聚交

【文章編號】1004-7484（2014）02-0833-02

甲狀腺手術引起并發癥主要有呼吸困難和窒息、喉返神經或喉上神經損傷、手足抽搐、甲狀腺危象、頸動脈竇反射；頸叢阻滯的并發癥主要有局麻藥毒性反應、高位硬膜外阻滯或全脊麻、膈神經阻滯、喉返神經阻滯、Horner綜合征、椎動脈刺傷后引起出血血腫形成[1]。現將近5年來本院甲狀腺手術麻醉中出現并發癥處理的一些體會和教訓，總結治療體會如下。

1 臨床資料

復習本院近5年來甲狀腺手術麻醉3000多例，在術中發生手術麻醉并發癥需要緊急處理病例13例，其中男性3例，女性10例，年齡23～65歲。原發性甲亢4例，甲亢并結節甲狀腺腫9例，分別行甲狀腺次全切除或甲狀腺全切除。

治療方法 病人入室輸液、輸氧、監測ECG、Bp、HR、R、SpO2。13例患者均采用頸叢一針法麻醉。麻藥組成為0.25%左布比卡因60～75mg+0.8%～1%利多卡因200～300mg+0.9%氯化鈉注射液共30ml，單側淺叢注藥9ml、深叢注藥6ml。術中泵入小量舒芬太尼、右美托咪定輔助鎮痛、鎮靜，必要時泵入硝酸甘油調節血壓。

1.2.1麻醉藥毒性反應6例。頸叢阻滯后約3～8分鐘，患者出現頭暈、耳鳴、話多或者神志模糊扭動身體，有兩病人有輕度的肌肉抽搐。此時血壓、心率急劇升高，呼吸變淺、變快，SPO2出現不同程度的下降，口唇輕度紫紺，考慮麻醉藥毒性反應。立即用面罩加壓輔助呼吸純氧，靜注咪唑安定2mg、或靜注丙泊酚1mg/kg，靜注地塞米松磷酸鈉10mg。一般在5～10分鐘，患者逐漸安靜下來，呼吸轉回平順，口唇轉紅潤，SPO2上升98%以上，血壓、心率也恢復正常。

1.2.2支氣管痙攣2例。在切除一側甲狀腺腫物時，患者突然干咳，接著出現兩肩聳起呼吸困難伴有哮鳴音，SPO2迅速下降；血壓偏高、心率偏快，煩燥亂動。檢查氣管縮小，變緊。立即面罩高流量加壓輔助呼吸，靜注氫化可的松200mg、氨茶堿0.25靜滴、吸干凈口咽部分泌物，經10分鐘，病人呼吸改善，缺氧糾正。

1.2.3氣管軟化、氣管塌陷2例。均是在手術切除甲狀腺腫物后突然出現，呼吸困難，張口呼吸，但胸廓起伏不明顯，面罩加壓給氧的情況下SPO2仍然下降，加壓給氧阻力大，發現是氣管軟化塌陷，立即行緊急氣管插管輔助呼吸，呼吸缺氧糾正。其中1例在拔除氣管導管后再次出現氣道梗阻，重新插管時出現困難插管，患者出現嚴重腦缺氧損害。

1.2.4急性喉痙攣1例。手術正在分離甲狀腺組織時，患者突然出現用力呼吸有喉鳴音，出現三凹征，血氧飽和度由98%迅速下降到40%，血壓、心率偏高、偏快。考慮為喉痙攣，立即停止手術操作，托起下頜，放置口咽通氣道，面罩加壓給氧，用12號針頭行環甲膜穿刺，靜滴氫化可的松200mg，3分鐘后血氧飽和度上升到90%，紫紺明顯改善。5分鐘后患者呼吸緩解，繼續完成手術。

1.2.5頸動脈竇反射1例。女性患者56歲，術前ECG有竇性心動過緩59次/分。術中暴露甲狀腺過程中，擺放術野的止血鉗過多擠壓到頸動脈竇，導致心率快速下降，立即應用阿托品0.5mg靜注，在注藥過程中心率下降至30次/分左右，患者大叫呼吸困難。立即面罩加壓給氧，行胸外按壓，松解頸上的止血鉗，1分鐘后病人心率由30次/分上升到60多次后患者呼吸才改善，最后順利完成手術。

1.2.6術后切口出血壓迫氣管引起呼吸困難1例。手術結束準備回監護室，患者頸部出現明顯腫脹，引流管引出多量鮮紅血液，患者有輕度的呼吸困難，考慮切口出血，立即高流量給氧并拆除患者切口縫線，暴露出血點，行結扎止血，患者呼吸恢復正常。

1.3結果 13例患者在手術麻醉中出現了并發癥，經過及時處理，12例患者缺氧得到糾正，脫離生命危險。只有1例病人，拔除氣管導管后復出現氣道梗阻，困難插管，出現腦缺氧損害，最后因多器官功能衰竭死亡。

2 討論

甲狀腺手術麻醉中出現并發癥往往來勢兇猛，如果不及時有效處理，可能會導致病人死亡。頸叢阻滯下能保持清醒、發聲有利于判斷神經損傷和出血，以及麻醉操作簡便、經濟，目前一些基層醫院，還是以頸叢阻滯為主，但由于頸部血管非常豐富，麻藥容易進入血管引起麻藥中毒。本組麻醉藥中毒的病例往往都發生在那些較消瘦、肝功受損、操作時反復穿刺探查頸椎橫突、回抽有血或沾血時、注射速度過快的情況下出現。所以頸叢阻滯中應操作輕柔，避免為尋找頸椎橫突反復穿刺而損傷血管、神經；麻醉藥濃度不要過高，劑量要適當減少。我們頸叢阻滯方法和用藥方面，是有值得反思和改進的地方的，如我們同時阻滯兩側頸深叢神經，加上頸叢一針法可能用藥量偏大更容易引起中毒發生。部分學者[2]提出頸叢阻滯原則上僅阻滯1側頸深叢，手術切口越過頸正中線時，可加用對側頸淺叢阻滯，一側頸深叢阻滯，局麻藥用量限制在10ml之內。由于甲狀腺手術是在氣管旁操作，在分離甲狀腺及腫物時對氣管造成牽拉、擠壓刺激，容易發生氣管、喉痙攣、頸動脈竇反射等，在頸叢麻狀態下，保持氣道通暢是有一定難度。對于有明顯氣管受壓變窄、移位、扭曲、甲狀腺癌、術前甲狀腺功能亢進未完全控制或精神高度緊張不合作的病人，應采用氣管插管全麻。氣管內麻醉能確保病人呼吸道通暢，完全消除手術牽拉所致不適，增加了手術和麻醉安全性[1]。當甲狀腺腫物較大，壓迫氣管移位變窄，或病人脖子粗短、喉頭較高時容易出現困難氣道，如果麻醉前準備不充分，可能會出現嚴重后果。據統計，因氣道先天性或后天性異常導致氣管插管失敗的發生率為1：2303；因插管技術操作不恰當或錯誤，導致插管期嚴重缺氧和CO2蓄積，并繼發心室纖顫或心跳驟停腦缺氧死亡者，可占麻醉死亡總例數30%[1]。有過一例重新插管失敗的教訓后，我們的做法是，甲狀腺手術如果采用氣管插管全麻則采用清醒插管；手術結束，拔管前用剪掉前端的16號胃管置入氣管導管前端吸凈分泌物，退出氣管導管時保留胃管在氣管里，可以經胃管輸氧，當確認病人無氣管梗阻和呼吸困難后才拔掉安置在氣管里的胃管。另外，重視麻醉中的監測，切忌只顧埋頭寫記錄而不觀察病人，以免錯過發現患者病情變化及時處理的機會；除了提高麻醉醫師的責任心，還要提高麻醉醫師在麻醉突發事件中的處理能力，才能確保手術病人的安全。

參考文獻：

[1] 莊心良， 曾因明 ，陳伯鑾，主編。現代麻醉學。第三版。北京：人民衛生出版社，2003.928～1199。

[2] 劉先義主編。臨床麻醉實施程序。第一版。北京人民衛生出版社，2000.68～71。