宮頸癌合并妊娠1例

王利

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0801-01

患者XX，女性，27歲。因“停經(jīng)48天，接觸性陰道出血30天。”2013年7月22日入院。患者未婚未育齡期女性，20歲開始有性生活，男朋友共6人，孕4產(chǎn)0，人流3次。平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2013年6月4日，2013年6月22日因同房后出現(xiàn)陰道出血，量少，色鮮紅，可自止。2013年7月9日外院行B超檢查提示“宮頸部異常暗區(qū)，測(cè)血HCG 2145mIU/l”，2013年7月13日復(fù)查B超提示“宮內(nèi)無(wú)回聲區(qū)（7*5*8mm）”，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物，陰道鏡下宮頸活檢提示：（宮頸3、6、7、12）高中分化鱗癌，為進(jìn)一步診治入住我院。病程中患者無(wú)腰骶部疼痛、尿頻、尿急等癥狀，精神、食欲、睡眠均好，二便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

入院查體：生命征正常，神清，精神佳，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺腹檢查均未見異常。婦檢：外陰正常，陰道通暢，內(nèi)見少許暗紅色積血，宮頸見約3.5×2.0cm菜花樣贅生物，質(zhì)硬、觸之出血，病灶未累及陰道穹窿。子宮前位，如孕1月大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未及異常包塊。三合診：直腸壁光滑，腔內(nèi)未及異常包塊，兩側(cè)主韌帶、宮骶韌帶無(wú)增粗、攣縮，彈性好，指套退出無(wú)血染。入院檢查結(jié)果回報(bào)：腫瘤標(biāo)志物：鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原 5.25 ng/ml（升高）；高危型人乳頭瘤病毒DNA 12.95（陽(yáng)性）；人絨毛膜促性腺激素 >10000 mIU/ml；會(huì)診外院病理切片：（宮頸）子宮頸低分化鱗狀細(xì)胞癌；盆腔MRI：子宮頸癌，宮頸外口前壁及陰道前穹窿受侵，子宮頸囊腫，早期妊娠改變，上下腹MRI平掃未見明顯轉(zhuǎn)移灶；血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能正常、血糖、胸片、心電圖未見明顯異常。診斷：1、宮頸低分化鱗癌IB1期 2、高危型HPV感染 3、早孕。擬手術(shù)治療，2013年07月25日行人流術(shù)，2013年07月30日行腹腔鏡下根治性全子宮切除+雙側(cè)輸卵管切除+雙側(cè)卵巢活檢、移位術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)情況好，病理回報(bào)：（子宮、雙輸卵管）子宮頸中-低分化鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤浸潤(rùn)子宮壁<1/2，腫瘤局限于子宮頸，子宮體、陰道斷端、左、右宮旁及雙側(cè)輸卵管均未見癌累及。（左、右盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）淋巴結(jié)23枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后診斷：1、宮頸低分化鱗癌IB1期 2、高危型HPV感染 3、早孕。病理提示中-低分化鱗癌，有術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，2013年09月03日至2013年10月28日行同步放化療，目前一般情況好，無(wú)不適。

討論：目前宮頸癌合并妊娠的確切定義尚未統(tǒng)一，美國(guó)愛荷華（Iowa）大學(xué)Sood教授等提出妊娠相關(guān)的宮頸癌（ cervical cancers associated with pregnancy ）為孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，這一概念逐漸為廣大學(xué)者所接受。國(guó)內(nèi)報(bào)道宮頸癌合并妊娠發(fā)病率為0.7%～7.05%，較少見，卻是妊娠期間最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒生命。大約有30%的婦女在生育期診斷為宮頸癌，其中約3%的婦女是在妊娠期間診斷的。宮頸癌合并妊娠多見于性生活活躍的育齡期婦女，隨著宮頸癌防癌篩查的普及，大部分宮頸癌前病變被發(fā)現(xiàn)并得到有效的治療，其發(fā)病率有所下降。

與非妊娠期宮頸癌相同，宮頸癌合并妊娠高危因素主要有高危型HPV持續(xù)感染、初次性生活年齡過(guò)早、早婚早育、孕產(chǎn)次數(shù)多、多性伴及性混亂等。

宮頸癌合并妊娠與非妊娠期宮頸癌相同，大部分患者無(wú)自覺癥狀，而是通過(guò)例行的孕期普查最終診斷。有癥狀的患者與非妊娠期宮頸癌相同，主要表現(xiàn)為接觸性出血、不規(guī)則陰道流血、陰道分泌物增多等，晚期轉(zhuǎn)移時(shí)可有腰骶部疼痛等癥狀，容易與先兆流產(chǎn)、前置胎盤等產(chǎn)科因素混淆，大部分患者或小部分醫(yī)生因?yàn)楹ε铝鳟a(chǎn)、早產(chǎn)等未進(jìn)行陰道檢查，從而造成誤診及漏診等。體征：與非妊娠期宮頸癌相同，早期宮頸局部可無(wú)明顯病灶，隨著宮頸浸潤(rùn)癌的生長(zhǎng)發(fā)展類型不同，可表現(xiàn)為外生型、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型等。

宮頸癌合并妊娠的診斷亦需要遵循“三階梯”即細(xì)胞病理學(xué)、陰道鏡及活體組織病理學(xué)檢查。此外還有宮頸錐切、宮頸管搔刮術(shù)、影像學(xué)檢查等，除宮頸錐切及宮頸管搔刮術(shù)外，其余檢查方法在妊娠期間被認(rèn)為是安全的。宮頸癌合并妊娠常見的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌。

宮頸癌合并妊娠較少見，多為個(gè)案報(bào)道，其處理亦是一個(gè)難題，要綜合考慮腫瘤分期、妊娠周數(shù)、生育要求、社會(huì)倫理學(xué)以及醫(yī)療條件等多方面因素，應(yīng)充分告知患者，尊重患者的意愿，給予個(gè)體化治療，盡可能保障患者及胎兒的利益。

考慮到患者及家屬的生育愿望， 近年來(lái)主要在保留胎兒及保留生育功能治療方面有較大進(jìn)展，包括延期治療、廣泛性宮頸切除術(shù)和化學(xué)藥物治療。

若孕婦強(qiáng)烈要求保留胎兒，拒絕立即治療，可待胎兒成熟后終止妊娠的同時(shí)或以后再治療宮頸癌，但其危險(xiǎn)必須讓患者及家屬知道。一般認(rèn)為，宮頸上皮內(nèi)瘤變可延期至足月；ⅠB1 期及以前宮頸癌可延期至胎兒具有體外存活能力；ⅠB2 期及以上宮頸癌不建議延期治療。如果患者無(wú)生育要求，放棄胎兒，可按照非妊娠期宮頸癌原則處理。

本例患者年輕女性，20歲開始有性生活，有多個(gè)性伴侶，4次妊娠，主要表現(xiàn)為同房接觸性出血，婦檢見宮頸菜花樣腫物，陰道鏡下活檢提示宮頸鱗癌，查高危型HPV陽(yáng)性，診斷宮頸癌合并早孕，選擇放棄胎兒行宮頸癌根治性手術(shù)，目前隨訪情況好。因此，宮頸癌應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)于孕前及初次產(chǎn)前檢查應(yīng)進(jìn)行陰道窺器檢查，對(duì)于一年內(nèi)未進(jìn)行宮頸防癌涂片檢查的孕婦應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查；妊娠期間出現(xiàn)陰道流血或排液等癥狀，不僅要考慮產(chǎn)科因素，還要排除宮頸病變，尤其是宮頸癌的可能。