4例異常子宮出血合并腎功能不全臨床病例分析

馬睿 吳素慧

【摘 要】目的：探討子宮異常出血合并腎功能不全的臨床處理。方法：對(duì)我院收治的4例異常子宮出血合并腎功能不全的患者進(jìn)行臨床分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討該類(lèi)患者的治療原則。結(jié)果：4例患者聯(lián)合應(yīng)用GnRHa及曼月樂(lè)有效控制異常子宮出血，對(duì)腎功能無(wú)損害，改善臨床癥狀及生活質(zhì)量。結(jié)論：GnRHa聯(lián)合曼月樂(lè)可有效治療異常子宮出血合并腎功能不全患者，可成為臨床治療此類(lèi)疾病的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】腎功能不全； 異常子宮出血；GnRHa；曼月樂(lè)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R711.52 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0799-02

慢性腎功能不全是由于各種原因引起腎臟損害出現(xiàn)的一系列的臨床綜合癥狀；可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，臨床可表現(xiàn)為：乏力，納差，貧血，消瘦，出血，浮腫，高血壓，高血脂，少尿等[1]。慢性腎功能不全患者常可導(dǎo)致月經(jīng)異常，臨床上以異常子宮出血多見(jiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生重度貧血危及生命。其機(jī)制可能由于（1）由于腎臟對(duì)激素的滅活功能降低， 導(dǎo)致性腺軸激素滅活減少及排卵障礙。（2）體內(nèi)毒素導(dǎo)致血小板破壞，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，也導(dǎo)致出血；（3）血液透析時(shí)間斷應(yīng)用抗凝藥、腎移植術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制均增加月經(jīng)異常的程度[2]。由于合并腎功能不全，使很多藥物應(yīng)用成為禁忌（如媽富隆禁忌用于嚴(yán)重高血壓，高血脂患者；黃體酮對(duì)于腎病，高血壓患者慎用），所以臨床上處理時(shí)很棘手。我院自2010-2013年收治4例慢性腎功能不全合并異常子宮出血患者，經(jīng)治療均取得良好結(jié)局，現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1 臨床資料：

（1）患者，女，41歲，主因發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全半年，頭暈乏力8天于2012-12-9日入院。患者半年前診斷為慢性腎衰竭，腎性貧血，口服藥物后血色素維持于90g/l；患者入院前3個(gè)月因陰道淋漓出血于外院診刮提示子宮內(nèi)膜單純性增生，個(gè)別腺體呈復(fù)雜性增生伴有不典型增生，建議手術(shù)治療；刮宮后患者仍出血不止，于入院前8天患者出現(xiàn)頭暈乏力，化驗(yàn)HGB 59g/l入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，貧血貌，心肺無(wú)異常，腹軟，婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，宮頸光，子宮增大如孕40天大小，雙側(cè)附件區(qū)未及異常；彩超提示：子宮大小8x4.8cm，內(nèi)膜線居中，厚0.5cm，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。入院后化驗(yàn)Cr 147umol/l，BUN 8.55mmol/l；會(huì)診外院切片意見(jiàn)為：子宮內(nèi)膜局灶復(fù)雜性增生，伴輕度不典型增生。入院后輸血糾正血色素至95g/l，考慮患者年輕，內(nèi)膜為輕度不典型增生，且病程短，治療方案選擇為GnRHa（亮丙瑞林 3.75mg，皮下注射，每28天一次，共3個(gè)療程）+曼月樂(lè)治療，放環(huán)后患者出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴出血，6個(gè)月后癥狀消失，3個(gè)月后行宮腔鏡檢查見(jiàn)子宮內(nèi)膜薄，診刮提示為分泌期子宮內(nèi)膜。治療效果滿意。

（2）患者，33歲，已婚，無(wú)子女，診斷為慢性腎衰竭2年，因陰道大量出血半月，伴有頭暈乏力于2013-6-30日入院。患者近2年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，間斷口服媽富隆治療；本次出血后自行用藥出血無(wú)減少，門(mén)診化驗(yàn)血色素55 g/l，急診收入院。入院后行彩超檢查提示子宮漿膜下小肌瘤，直徑2cm，子宮內(nèi)膜厚0.7cm， BUN 30mmol/l， Cr 1094mmol/l；入院后行診刮術(shù)病檢提示子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣變，未見(jiàn)絨毛。診刮術(shù)后陰道流血明顯減少，給予GnRHa（亮丙瑞林3.75mg，用法用量同病例1）+曼月樂(lè)治療，隨訪至今患者經(jīng)量較前明顯減少，貧血較前好轉(zhuǎn)，正在等待行腎移植手術(shù)。

（3）患者，女，43歲，主因發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年，外院放置曼月樂(lè)2月，陰道大量出血3天于2013-3-20日急診入院。患者1年前診斷為慢性腎功能不全，口服藥物維持腎功能穩(wěn)定；因經(jīng)量大伴有重度貧血2月前在外院放置曼月樂(lè)1枚。入院前3天患者無(wú)誘因出現(xiàn)陰道大量出血，伴有明顯頭暈乏力，急診入院。入院化驗(yàn)血常規(guī)提示血色素67g/l，Cr 200 umol/l，婦科彩超提示子宮增大，10cmx9cm，肌層增厚，提示子宮腺肌癥可能，宮內(nèi)節(jié)育器位置下移；入院后輸血糾正貧血，靜滴縮宮素后出血逐漸停止，行取環(huán)術(shù)加診刮術(shù)，探查宮腔深11cm，刮宮無(wú)明顯組織刮出；考慮患者合并子宮腺肌癥，建議行子宮全切術(shù)；患者拒絕切除子宮，遂給予皮下注射亮丙瑞林3.75mg，每28天一次，共6個(gè)療程；用藥 4個(gè)療程后復(fù)查彩超提示子宮大小9cmx8cm，子宮內(nèi)膜薄，給予宮內(nèi)放置曼月樂(lè)，繼續(xù)應(yīng)用亮丙瑞林2個(gè)療程；隨訪術(shù)后患者經(jīng)量較前明顯減少，隨訪腎功能較用藥前無(wú)惡化。

（4）患者25歲，已婚，無(wú)子女，發(fā)現(xiàn)腎功能不全2年，經(jīng)量增多3年，陰道出血半月于2013-12-12日入院。患者2年前因乏力在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腎功能不全，未進(jìn)一步治療；入院前3個(gè)月出現(xiàn)經(jīng)量多，經(jīng)期長(zhǎng)；此次陰道出血半月伴頭暈乏力在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)血色素30g/l，Cr 947mmol/l轉(zhuǎn)入我院；8年前曾因右側(cè)卵巢腫物行右側(cè)卵巢切除術(shù)；入院后輸血糾正貧血治療，同時(shí)行血液透析治療；婦科彩超提示：左側(cè)附件區(qū)混合性包塊，5.8x5.3cm，子宮內(nèi)膜厚0.5cm；化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)記物（AFP，CA-125，CEA，CA-199）均正常；建議可行手術(shù)剔除卵巢腫物，宮腔內(nèi)放置曼月樂(lè)治療，但患者堅(jiān)決要求行子宮切除術(shù)，后行子宮次全切除術(shù)加左側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)，術(shù)后病檢提示為卵巢成熟性畸胎瘤。現(xiàn)患者仍在間斷透析中。

2 討論

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 （GnRHa） 為一種肽類(lèi)物質(zhì)，作用類(lèi)似于促性腺激素釋放激素（GnRH），但其作用強(qiáng)度是GnRH的50-100倍。研究發(fā)現(xiàn)使用GnRHa10-15天后，垂體表面的GnRH受體被全部占滿或耗盡，垂體對(duì)于GnRHa不再敏感，使FSH及LH大幅度下降，導(dǎo)致卵巢性激素明顯下降接近絕經(jīng)或卵巢去勢(shì)水平，出現(xiàn)人為的暫時(shí)性絕經(jīng)，故在臨床上近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌病，子宮肌瘤，功能失調(diào)性子宮出血的治療上[3]。使用GnRHa的優(yōu)勢(shì)在于（1）對(duì)于癥狀嚴(yán)重不能立即手術(shù)的患者，是有效的姑息治療措施，可有效的減少出血，改善貧血癥狀；（2）抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，減少內(nèi)膜層血管數(shù)目而使內(nèi)膜厚度薄化，為后續(xù)治療做好準(zhǔn)備（如置入曼月樂(lè)，或子宮內(nèi)膜電切術(shù)）；（3）對(duì)于腎功能不全患者使用無(wú)禁忌。

曼月樂(lè)（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，Levonorgestrel Intrauterine System ，LNG-IUS）是一種新型的宮內(nèi)避孕裝置，含左炔諾孕酮52mg/個(gè)（20微克/24小時(shí)），通過(guò)局部緩慢釋放孕激素，可達(dá)到良好的避孕作用，明顯減少月經(jīng)量，減少子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生。LNG-IUS治療月經(jīng)過(guò)多的機(jī)制為：（1）宮腔內(nèi)高濃度的左炔諾孕酮可抑制雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）在子宮內(nèi)膜的合成，使內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化，導(dǎo)致黏膜變薄、上皮失去活性，從而出現(xiàn)月經(jīng)稀少或閉經(jīng)；（2）LNG可誘導(dǎo)纖溶酶原激活物抑制物的表達(dá)，從而發(fā)揮抗纖溶作用；（3）可使子宮動(dòng)脈阻力增加，子宮血流量減少[4]。LNG—IUS抗子宮內(nèi)膜增生的機(jī)制為：子宮內(nèi)膜的高LNG濃度可抑制ER在子宮內(nèi)膜的合成，使子宮內(nèi)膜對(duì)血循環(huán)中的雌二醇失去敏感性，從而發(fā)揮強(qiáng)大的內(nèi)膜增生拮抗作用。另外置入LNG—IUS后，LNG可經(jīng)內(nèi)膜基底膜毛細(xì)血管網(wǎng)快速吸收入血，僅10%釋放入血循環(huán)，血濃度較低且穩(wěn)定；故對(duì)腎功能無(wú)影響，不加重腎功能的損害。

目前臨床上處理腎功能不全合并出血患者方法有：刮宮后行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)，口服激素類(lèi)藥物治療，子宮內(nèi)膜微波消融術(shù)等。口服激素類(lèi)藥物可能存在長(zhǎng)期服藥對(duì)于腎功能的損害問(wèn)題；宮腔鏡內(nèi)膜電切術(shù)及子宮內(nèi)膜微波消融術(shù)，均面臨麻醉，手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)；腎功能不全患者往往存在電解質(zhì)紊亂，水腫等，宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m，大量液體進(jìn)入體內(nèi)加重了患者電解質(zhì)紊亂，水中毒的可能，甚至?xí){到患者生命。兩種手術(shù)均為破壞性手術(shù)，對(duì)于年輕希望生育的患者而言，失去了受孕的機(jī)會(huì)；兩種手術(shù)均可能存在內(nèi)膜的部分殘留，致術(shù)后再次出血及發(fā)生內(nèi)膜病變的可能。使用曼月樂(lè)+GnRHa聯(lián)合治療腎功能不全合并出血，其優(yōu)勢(shì)在于（1）兩種藥物對(duì)于腎功能均無(wú)影響；不加重腎功能損害；（2）治療效果確切；（3）方法簡(jiǎn)單可行；（4）對(duì)于合并子宮內(nèi)膜病變的患者可同時(shí)起到治療作用；（5）曼月樂(lè)的避孕為可逆性，對(duì)于年輕患者，如經(jīng)腎移植術(shù)后，取出宮內(nèi)節(jié)育器，仍有受孕分娩的可能。本文的4例患者，其中3例患者均使用了曼月樂(lè)+GnRHa聯(lián)合治療患者異常子宮出血，提升了血色素水平，改善了患者的生活質(zhì)量，取得了良好的治療效果；一例患者合并子宮內(nèi)膜不典型增生，治療后復(fù)查子宮內(nèi)膜得以逆轉(zhuǎn)，1例患者合并子宮腺肌癥子宮偏大，導(dǎo)致放置曼月樂(lè)失敗，經(jīng)使用GnRHa預(yù)處理后子宮縮小，放置曼月樂(lè)成功。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，對(duì)于子宮異常出血合并腎功能異常的患者，選擇曼月樂(lè)+GnRHa聯(lián)合治療的方法，臨床可取得滿意療效，操作簡(jiǎn)單，避免了長(zhǎng)期服藥可能造成的患者腎功能損害的加重，為臨床治療提供了新方法，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 畢增祺.慢性腎功能衰竭-臨床防治與理論基礎(chǔ).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003，373-374.

[2] Ghazizadehs，Lessan-Pezeshki M，Mahdavi M ，et al.Menstrual problem among kidney transplant recipients [J].Transplant Proc，2003，35（7）：2720-2721.

2009；79：189—193.

[3] 鄭崢，王寧寧，萬(wàn)俊紅，等.GnRH—a聯(lián)合LNG—IUS治療大子宮腺肌病的臨床效果觀察[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010；30：541-543.

[4] 翁卓婭，朱旭霞.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療月經(jīng)過(guò)多的臨床觀察【J】.中國(guó)婦幼保健，2007，22：4816-4817