左冠狀動脈左室瘺一例

祝賀 全松石

【文章編號】1004-7484（2014）02-0796-01

患者，男 61歲，患者因間斷胸悶、胸痛7年余，加重4天入院，既往高血壓病史10余年，最高達260/160mmHg，該患者于7年前開始，每快步行走或勞累時即可出現胸悶、胸痛癥狀，疼痛位于心前區，呈悶痛樣，后背部有放射痛，持續3-5分鐘，含服硝酸甘油可緩解。入院前4天，無明顯誘因再次出現上述癥狀，含服硝酸甘油不緩解。持續超過30分鐘。輕微活動及休息中仍反復發作胸痛。查體：血壓136/76mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界不大，心率84次/分，律齊。心電圖：V1-6導聯T波倒置。心臟超聲：左室后壁厚徑（D/S）：12/18mm，左室（D/S）：40/20mm。冠狀動脈CTA示：右冠狀動脈近段約3cm范圍有軟斑塊形成，狹窄程度約為85%，中遠段見多處軟斑塊形成，未見明顯狹窄。前降支近段見局限軟斑塊形成，狹窄程度約70%，左冠狀動脈鈍緣支遠側支與左心室間形成瘺，近瘺側段冠脈局限擴張，兩年鈍緣支部分血管走行于心肌內，考慮肌橋形成，左心室壁增厚。選擇性冠狀動脈造影造影示：右冠狀動近段100%閉塞，左冠狀動脈前降支中段兩處狹窄，最重90%；回旋支：未見狹窄及阻塞性病變，遠端可見左冠狀動脈瘺。

討論：

先天性冠狀動脈瘺（coronary artery fistula，CAF）是指冠狀動脈與心腔或其他血管之間存在先天性異常通道，血流從冠狀動脈經瘺管分流到有關心腔或血管。冠狀動脈瘺于1865年由Knavss首先報告，系一種罕見的先天性心臟病，占先天性心臟病的0.1%～0.2%。CAF 絕大多數為先天性，由于胚胎時期心肌中血管竇間隙的發育異常所致；偶可由后天造成，如創傷或心臟手術等[1].其病理基礎為：胚胎時期心肌內小梁間隙與心腔外冠狀動脈血管相通，隨著心肌的發育，小梁間隙受壓逐漸變成毛細血管網。如心肌某處發育遲緩，小梁間隙保持胚胎早期狀態，即形成冠狀動脈瘺。CAF可發生于左或右或雙側冠狀動脈的主干或分支，以右冠狀動脈瘺最為多見，約占60%，約45%瘺入右心室，25%瘺入右心房，15%瘺入肺動脈，左心房或左心室瘺<10%。雙側冠狀動脈瘺較少見，約占5%。

作為診斷“金標準” ，心血管造影能夠顯示瘺支動脈、有無動脈瘤或側支形成、明確瘺口大小和部位，并同時完成介入治療，但屬有創性檢查[2]。冠狀動脈在解剖上位于心肌表面，三主支分別位于房室溝和室間溝內，生理走行較為固定，選擇性造影只能提供二維圖像，難以反映變異冠狀動脈的空間關系，尤其是對于多發瘺管型CAF ，心血管造影中，二維影像重疊無疑增加了操作及診斷難度。MDCT在顯示CAF 的空間走行方面具有獨特優勢，經過后處理技術能夠直接顯示異常血管的空間走行及瘺口位置，并能直接顯示冠狀動脈與各心腔的毗鄰關系。因此，MDCTA 是一種可靠且準確的篩查冠狀動脈疾病的方法，除檢出冠狀動脈硬化性改變外，還可清晰顯示CAF 的起源、行程、引流部位及合并異常，為臨床診斷和治療CAF 提供指導。

該患者左冠狀動脈鈍緣支遠段明顯增粗，并直接開口于左心室，其血流動力學改變類似于主動脈瓣關閉不全，會加重左室負荷，導致左室輕度擴大，因該患者分流量不大，故臨床癥狀不明顯，癥狀明顯者應早期進行手術，以免發生心衰等嚴重后果。

參考文獻：

[1] Rudraiah L ， Dhar G ， Thatai D . Acquired coronary cameral fistula‐a report of two cases . Int J Cardiol ，2008 ，123（2） ：e40‐e42.

[2] 戴沁怡.張兆琪.呂飆.王瑞 多層螺旋CT血管成像診斷冠狀動脈瘺[期刊論文]-中國醫學影像技術雜志2011，27[3]

通訊作者：

全松石，男，延邊大學附屬醫院影像1科，主任醫師，碩士研究生導師。