腰—硬聯合麻醉致神經損傷一例

張玉梅 丁蕾

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0796-01

神經損傷后果極為嚴重，對其治療應把握好時間，盡早治療，部分功能恢復的可能性便會加大，且臨床效果也會越顯著[1]。其治療措施主要為脫水治療，必要時可采用鎮痛藥或者是高壓氧進行治療，據有關資料顯示，其癥狀與馬尾神經綜合征混淆且出現誤診的案例不在少數[2，3]。現將我院腰-硬聯合麻醉致神經損傷一例情況綜述如下。

患者女，38歲，體重75kg，診斷為39W妊娠，在腰-硬聯合麻醉下行剖宮產術。患者既往身體健康，心電圖正常，肝腎功能正常。患者入室后，常規監測ECG，SPO2，NIBP等，入室BP130/80mmhg，開放靜脈通道，輸入約為500ml的注膠液體，快速擴容后，采用腰-硬聯合穿刺包（一次性，某公司生產），以常規體表觸摸進行定位，進而選擇L2、3間隙為穿刺點，硬膜外穿刺順利，當置入腰麻針時，患者出現觸電樣異感，伴有身體不自主抽動。立即退出穿刺針，重新調整硬膜外穿刺針方向，此次穿刺置管順利，未出現觸電樣穿刺異感，蛛網膜下腔推注重比重腰麻藥布比卡因（0.5%）10mg，5min后麻醉平面固定在T6～S5，麻醉效果滿意，手術持續50min，術中患者生命體征平穩。患者術后24h出現了麻木、雙下肢疼痛等癥狀，右側為主，大小便和雙下肢肌力均正常，遂考慮患者是否出現了神經損傷，但沒有排除出血、局部水腫等可能引發疼痛的情況，給予激素（10mg地塞米松，靜滴，2次/d）鎮痛治療、神經營養藥（維生素B12與B1）聯合治療。術后第3天，患者右大腿外側（L2支配區域），又感痛疼難忍，伴麻木、感覺減退，于當天安排患者行MRI檢查矢狀位像，結果顯示患者脊髓變異，局部T2WI提示高信號合并脊髓水腫，且下段截止于L3椎體下緣，L2、3橫軸位像間隙結果顯示脊髓局部T2WI以右側為主，高信號，屬脊髓水腫，而除此外的其它節段并未見水腫征象，故而，診斷為脊髓水腫型損傷，經研究后改為給予甘露醇、大劑量強的松龍沖擊療法，聯合維生素B1與B12、神經營養藥彌可保，消炎鎮痛藥等處理。5天后，患者痛疼明顯減輕，但仍感右大腿外側6*4cm局灶性麻木伴感覺減退，6天出院后，繼續口服維生素B1，B12。兩周后電話隨訪，痛感消失，麻木感明顯減輕，兩個月后隨訪，患者已無麻木、感覺減退癥狀。

討論

椎管內麻醉后發生神經并發癥的原因：包括穿刺針和導管置入操作引起的脊髓和神經損傷，局麻藥神經毒性，硬膜外血腫、膿腫等[4]。損傷可能傷及脊神經根和脊髓，該患者的表現及病程觀察，神經根損傷的診斷成立，依據為：該患者穿刺過程中出現觸電樣感覺伴身體不自主抽動，而脊髓損傷為劇痛，偶伴一過性意識障礙；患者以感覺障礙為主，有典型的根痛癥狀，無運動障礙；患者損傷后感覺缺失僅限于1-2根脊神經支配皮區，與穿刺點棘突的平面一致，而脊髓損傷的感覺障礙與穿刺點不在同一平面，頸部低一節段，上胸部底二節段，下胸部低3節段。神經根損傷根痛癥狀以傷后三天內最劇烈，然后逐漸減輕，兩周內多數病人癥狀緩解或消失，遺留片狀麻木區數月以上，采用對癥治療預后較好[5]。該患者經MRI證實后，為脊髓水腫型損傷，而脊髓損傷后果嚴重，若早期采取積極治療，可能不會出現截癱，即使有截癱，恰當治療也可以使大部分功能恢復。

為避免腰-硬聯合麻醉穿刺引起的神經根損傷，要求我們在麻醉穿刺時正規操作，擺好患者體位，操作輕柔，盡量正中位穿刺，避免反復穿刺，粗暴穿刺，并且穿刺針最好帶負壓管或含有2ml鹽水的玻璃空針，邊進針邊試阻力消失與否，一旦阻力消失則停止進針，腰麻針進針、硬膜外置管要輕柔，一旦出現異感（觸電樣疼痛感），立即停止進針或置管，重新調整硬膜外穿刺針的方向或換穿刺間隙。預防感染，嚴格無菌操作技術。預防局麻藥的神經毒性，應用最低有效局麻藥濃度。剖宮產病人在穿刺時應警惕硬膜外靜脈叢破裂出血，尤其是妊娠晚期患者腹內壓增大致椎管內靜脈叢充盈，硬膜外穿刺出血較多，容易形成硬膜外血腫。術后隨訪密切觀察有無運動及感覺障礙，以便及時處理。

參考文獻：

[1] 李家強，何開蘭.腰硬聯合麻醉損傷脊髓圓錐1例報告[J].中國實用醫藥，2008，15（17）：207-208.

[2] 陳寶生，王曉恒，張振，莫耀南.腰硬聯合麻醉致脊髓損傷3例法醫學鑒定[J].河南科技大學學報（醫學版），2010，12（04）：1501-1503

[3] 劉瑗.不同方法防治婦產科手術腰-硬聯合麻醉后神經根損傷的效果觀察[J].2011，27（12）：1056-1058.

[4] 朱紅波，任秋生，鄭珊珊.兩種防治腰硬聯合麻醉后神經根損傷方法的療效比較[J].中國現代醫生，2011，28（35）：321-323.

[5] 陳寶生，王曉恒，張振，莫耀南.腰硬聯合麻醉致脊髓損傷3例法醫學鑒定[J].河南科技大學學報（醫學版），2010，13（04）：715-717.